DRG支付下，医院医保科把握几个核心点，提高与医保局沟通的效率

校对 | 艾草

排版 | suktang

DRG医保支付改革模拟运行已进入关键节点，在医保DRG支付下，您最关心的是什么？

对于医院院长来讲，他们关心的是绩效考核、病案首页质量、成本管控等内容；临床医生则更关心如何做好主诊断填写工作，提高医疗服务质量，拿到更多绩效。那医院医保科又关心什么呢？

经过艾登科技的调查发现，大多数医院医保科更关心于DRG实施层面的应对策略，以及预见医保支付风险时的应对措施。为此，这家致力于大数据分析的企业，组织了10多名专家，从12个角度为医院医保科制成了一套较为完整的医保科的医保DRG支付应对策略。

昨日，针对该策略，艾登科技资深咨询团队以“DRG支付下医院医保科与医保局沟通常见问题”为主题，通过直播的方式与大家进行了探讨，《DRG变量》节选重点为大家分享。

01试运行方式+各方反馈，完善改革

根据国家医保局公布的付费技术规范相关规定，以及已经执行DRG付费试点工作地区的大概流程，一般来讲，DRG支付从患者出院到医院拿到支付结算结果并结算金额，一共有四个主要节点，如下图：

艾登科技首席咨询总监梁健提到，在DRG支付流程的4个节点中，医院最应该做三件事情：提高数据质量、具备内部分组预测能力、分析医保局反馈回来的标签。针对节点中的外部问题，医院要在DRG支付试运行期间，结合自身病案情况，进行详细分析，并积极反馈，以促进当地医保局相关政策的不断优化。

梁 健，艾登首席咨询师，国际注册管理咨询师（CMC）

而对于医保版DRG未试点的地区及医院，需未雨绸缪，全方位评测本院数据质量水平。比如，进行病案首页年度数据质量分析，提前做DRG支付盈亏测算，发现问题并及时整改。

DRG支付方式改革不是一蹴而就的，它也可能会有方方面面的问题，所以需要通过试运行的方式、通过大家的反馈来进行不断完善。在试运行过程中，医院需要保持两个疑问，一是本地DRG分组器的合理性，对分组结果是否有质疑？二是本地DRG支付政策的合理性，对支付政策是否有质疑？

2019年，国家医保局启动DRG国家付费试点（CHS-DRG），并于10月发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，迈出DRG版本从分散无序走向统一规范的重要一步。以上付费技术规范针对所有执行DRG付费的医院，是否符合当地实际？当地如何做一些调整？每个地区、每家医院都需要做到具体问题具体分析。在试运行期间，通过向医保局反馈执行中出现的问题，一起分析，从而不断完善。

此外，梁健还以美国医院医保基金申诉的Final rule案例进行论证。美国是最早开始DRG改革的国家，该国每年都会针对下一年做一个Final rule，5年或者10年还会有一个大调整。在2008年时，美国对分组器中的100个组进行了调整，这个力度是非常大的。

美国经验也进一步说明，分组方案是与时俱进的，需要我们把对医疗的理解、诊疗方式的变化、成本核算的变化等不断的容纳进去，还需要医院发散思维，主动将影响医院改革进程的因素与医保部门进行协商反馈。

总的来讲，DRG支付方式改革是一个不断完善、不断优化的、动态的过程，在这个过程中，会出现许多问题，需要医保管理部门、医疗机构，还包括部分商业保险机构和患者的共同努力。试运行期间，医院一方面要建立沟通申诉机制，提高质控和分组的能力。另一方面还需要将医保局反馈的标签进行对比分析，内部问题及时整改，外部问题及时沟通。

02内分析数据质量，外沟通分组方案

DRG支付方式改革试行后，医院收入会受到较大的影响，但对于大多数医院而言，基本上都不清楚影响收入的具体原因在哪？医院拿到医保局反馈的分组标签后，如何分析存在的各种问题，如何与医保局进行沟通？

艾登科技高级咨询师王淼讲到，针对医保局提供的标签，医院需对其进行综合分析。主要分为两个方向：一方面分析院内数据质量存在的问题；另一方面分析当地分组方案存在的需要沟通的问题。

王 淼，艾登科技高级咨询师，HQMS和NCIS数据治理项目组负责人

以具体医院为例，艾登科技曾通过分析某院有效数据量44000条，发现该医院本身问题数据病案有2798份，当地医保局问题病案为1802份。综合得出模拟结果：ADRG匹配度为86.68%，DRG匹配度为81.32%。这是在剔除4500多份无效病案后得到的结果，若医院本身能够有效解决数据问题，且与医保局沟通后，可在基础上再提升10个百分点，匹配度达95%以上。

医院数据质量问题是我们老生常谈的问题，主要表现在编码字段填写不规范、主要诊断编码填写不标准、编码填写不符合编码规范、原始数据不匹配等。而医保分组器问题，主要表现在转码问题、医保分组器入组错误、医保版分组器ADRG设置矛盾、分组方案与国家医保版不同等方面。

在医保分组器的研发更迭中，不同版本分组器也存在不同的问题。BJ-DRG只要有一条编码不标准就无法入组；CN-DRG提高了入组率，但是T版分组器带来大量的入组偏差，歧义病案过多；而国家医保版分组器，分组方案缺少外科组对应的诊断，仍有部分诊断/手术定义不清。

针对以上问题，如果医院有分组能力，可以针对两个不同版本的分组器，对分组结果进行对比，若入组结果偏差较大，一定要将问题病案逐一挑出来，仔细分析。医保局也很欢迎医院针对入组方案提出问题和意见，以不断完善当地医保版分组器，使整体分组结果越来越好，越来越精准。所以，及时的反馈与沟通非常重要。

医保DRG支付的到来，给医保业带来了更大的压力，更多的挑战。医保科及时向医保局反映情况、分析原因、提出建议、合理协商，更切实提高了医院医保管理工作的水平与实效，也能减少医院运行过程中可能发生的政策性亏损，更能推动医保改革的不断完善，需高度重视医保管理工作中的沟通与交流。