DRG/DIP“亏损”如何应对？用医保版临床路径扭亏为“盈”

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导读

用诊疗项目系数化的医保版临床路径调结构、促增长、降成本、提绩效，是DRG/DIP支付方式改革的终极目标。

—— 编辑/侯杰‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

随着DRG/DIP支付方式改革的全面推进，目前全国九成以上的统筹地区已经开展改革。在此背景下，医院既要兼顾学科发展和诊疗质量提升，还要考虑盈亏，如何用现代化管理思维和智能工具迎接变革中的难点和挑战，正在成为医院管理新的课题。

“用诊疗项目系数化的医保版临床路径调结构、促增长、降成本、提绩效，是DRG/DIP支付方式改革的终极目标。”在最新一期的医管必修课上，四川省眉山市中医药研究所医院管理研究中心副主任、DRG研究与实践联盟理事长左华教授从DRG/DIP支付改革背景、医院实际资源消耗和费用控制难点出发，结合医保飞检、病种费用结构、智能平台应用等，分享了医保版临床路径管理思路和建设方法。

用诊疗项目系数做好医保版临床路径

CDS REPORT  ｜PART 1

自2022年国家医保局开展DRG/DIP支付方式改革以来，各地医院诊疗行为更加合理、规范，管理运营逐渐向精细化转变，患者医疗费用负担减轻。改革效果逐渐显现的同时，多个地区也出现了医保基金支付金额逐年下降的情况，这也导致了许多医院医保结付比出现了严重亏损。

同时，为了最大限度降低患者治疗费用，有医院让临床医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，将医保支付标准的“均值”变为“限额”，规定医生治疗某种疾病只能花多少钱，否则让医生承担超支费用。对此，《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》中明确，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

“做好医保版临床路径的目的与DRG/DIP支付方式改革的目标相同，是规范诊疗行为、调整病种费用结构、降低医疗成本、提升医院有效收入的最佳方法。”对于部分医院目前存在的问题，左华表示，这与医院运营管理理念、费用支出结构等都有关系，医院需要顺应时代变化，及时转变经营思路，运用卫生经济学深入分析医院的运营过程和成本管理情况，才能更合理地保障医院收入。

临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。我国自2009年在全国100家医院试点112个病种，2013年4月起全国正式实施《医疗机构临床路径的制定与实施》。但在实际落地过程中，由于经常遇到路径变异的问题，医生不得不根据实际诊疗情况修改路径模版，导致模版内容越来越多，临床路径表单涵盖的项目越来越多，渐渐演变成了临床诊疗项目的罗列或汇总。同时，由于子路径和分支路径没有统一的标准，诊疗路径无法实现对病种费用结构的精准考核，难以在DRG/DIP支付改革背景下发挥作用。

左华强调，医保版临床路径与传统“卫健版”临床路径不同，其是将医学知识与卫生经济学融合管理，改善医学和行政之间的协作，并通过精细化的数据和报告加强跨部门之间沟通和合作，促进多学科诊疗模式发展。让管理人员和医务人员都意识到未来的挑战，不是仅追求“利润”而是追求“成本效益”，通过医院精细化管理实现医院的可持续发展。

对于如何做好医保版临床路径，左华将其分为了“前九步”和“后九步”。“前九步”包括确定病种、计算诊疗项目系数、制作临床路径基础表单、科室内或MDT讨论等，“后九步”则包括制定路径考核方案、监控指标变化、病种成本测算等。其中，最重要的环节就是衔接“前、后九步”的召开现场临床路径听证会。

“有很多病种涉及多个科室、多个诊疗环节，而通过临床路径听证会，可以把全院各部门的人员汇聚到一起，能够更加高效地梳理出各个病种的表单。”左华强调，目前该种模式已经在多家医院落地实施，通常1个月时间即可完成拟开展临床路径制定的100-300个病种的表单梳理和费用测算等工作，成功实现了在降低药耗的同时，显著提高有效收入。

用智能平台支撑医院精细化管理

CDS REPORT  ｜PART 2‍

“诊疗项目系数是医保版临床路径的灵魂。”左华介绍，通过医院历史病例数据计算诊疗项目系数，不仅能够应对临床路径变异的问题，控制路径“退出率”和“医嘱符合度”，还能应对医保飞检常态化下的自查自纠，大幅降低违规问题的发生概率。在提升医院有效收入方面，诊疗项目系数有助于调整医院整体费用结构，提升治疗、康复、影像等收入比例，降低药品费用占比。“将诊疗项目系数化，就是寻找医疗服务的标准化和个性化之间的平衡，确保必选项符合医疗质量与安全管理要求，确保可选项在合理区间，完美解决临床路径变异问题。”

据了解，诊疗项目系数的计算依据医保结算清单、病案首页等，涉及患者住院号、住院总费用、主要诊断、主要手术操作名称等信息，需要由信息科主导，病案室协助计算。依据诊疗项目系数，医院可结合实际制定相应的考核方案。例如，通过每月对已完成医保版临床路径诊疗的病种进行重新计算，重点关注药品、耗材、医保飞检项目等诊疗项目的系数变化，以此保证过程质量；根据床位使用率、患者数量和使用效率等实施调整有效收入、总有效收入和日均有效收入的考核权重，逐月分析、按季度考核，以此保障结果质量。

为保障医保版临床路径的实施效率和持续优化，左华团队应用惠每智能诊疗路径与合理控费平台，实现了诊疗项目系数实时展示、病种表单自动生成、病种费用结构分析、监测指标实时统计等功能，助力医保版临床路径智能化管理。

该平台不仅能够智能监测患者病情变化，实时监控执行情况，提供实时诊疗路径建议和医嘱合理性预警，减少不合理行为导致的费用超支或医保拒付、飞检违规行为的发生，还能够实时预测病组费用结余、展示资源消耗情况、路径外医嘱开立提醒、费用风险预警等，并动态监测诊疗项目系数达成情况，在出现未达标、超标等情况时及时提醒临床医生。

数据统计方面，惠每智能诊疗路径与合理控费平台还能够从费用结构分析、次均费用趋势、平均住院日趋势等多个维度进行路径效益分析，为医院调整临床路径表单和重点管理项目进行客观数据支撑。

听证会为医院建设医保版临床路径奠定了思路、目标和方法，而智能平台则是后续实施、监控和优化等工作进行了有力支撑，让医保版临床路径不经能够持续发挥作用，还能够将成果不断拓展，将更多病种纳入精细化管理，全方位控制医院费用支出。‍