基于共词聚类的我国DRGs研究热点探析

文章来源: 中华医院管理杂志, 2017, 33(12): 897-901

作者: 贺谦 李汉民 孔萍 肖辉

摘要

目的

梳理我国DRGs领域相关研究，揭示该领域的热点主题和发展态势，为国内学术研究和医院实践提供指导。

方法

在中国学术期刊（网络版）和万方数据库中，以“DRGs”及其中英文同义词检索2017年4月以前发表的文献，描述论文发表年代、期刊、第一作者的分布情况。对高频关键词共现矩阵进行聚类分析，结合主题词战略坐标揭示热点主题及其发展态势。

结果

共检索到文献2594篇，删除重复和不相关题录后剩余1303篇。观察文献的年代、期刊和第一作者分布情况可知，国内DRGs领域论文的发文量呈快速增加趋势，期刊和第一作者分布分散。研究内容主要集中在8个主题：医保支付制度、医疗质量和效率、医院管理、DRGs付费、病例组合、编码统一、病案管理、评价体系。在战略坐标中，医保支付制度、医疗质量和效率位于第四象限，医院管理、DRGs付费和病例组合位于第一象限，编码统一位于第二象限，其他2个主题位于第三象限。

结论

DRGs受到了我国许多学者和机构的关注，论文、期刊数量众多。论文涉及主题广泛、探讨内容丰富，各主题发展阶段不一，研究者应关注成熟主题的进展，推动不成熟主题的实践探索。

前言

DRGs是一种病例组合方案，将短期急性住院病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则分类，每一类称为一个DRG组，同一DRG组内病例可以给予相同的诊疗资源，不同DRG组内病例通过权重进行风险调整后可以比较其消耗的诊疗资源。许多国家的DRGs应用经验证明，其在改善医保付费、医疗质量和医院管理水平等方面具有优势［1-2］。这些有益经验对我国当前的医药卫生体制改革具有借鉴和指导意义，因此近年来我国研究人员在DRGs领域进行了许多研究，发表了大量文章。本研究借助文献计量学工具，通过共词聚类和主题战略坐标方法对国内DRGs领域的研究进行梳理分析，帮助研究人员把握热点主题和发展态势，为医疗机构实践工作提供指导。

资料与方法

在《中国学术期刊（网络版）》（CNKI）和万方《中国学术期刊数据库》的主题字段，以“DRGs”及其中英文同义词检索2017年4月以前发表的文献，在检索结果中排除涉及“背根神经节（dorsal root ganglia）”“数字栅格地图（digital raster graphic）”等主题的文献后，将文献题录导出至NoteFirst 4.4文献管理软件。在NoteFirst软件中，根据标题、期刊、年份、作者字段删除重复题录，然后通过浏览文章标题和摘要删除以下不相关题录：作者为“本报讯”“本刊记者”“本刊编辑部”等； 期刊为《中国医院院长》的访谈性文章； 语种不是汉语； 主题为“背根神经节”“数字栅格地图”“直接关系图”“动态路径诱导系统”等； 内容为期刊总目录、期刊标题或关键词索引。

将剩余题录以XML格式导入文献计量学分析工具书目信息共现挖掘系统（bibliographic item co-occurrence matrix builder，BICOMB）［3］，利用BICOMB提取论文的发表年代、期刊、第一作者和关键词。根据发表年汇总历年的发文量，绘制年代-发文量折线图，并对折线图进行拟合以揭示发文量的变化规律，拟合效果采用决定系数R2评价［4］。整理载文量前10位的期刊，筛选发文量前10名的作者。在提取的关键词列表中删除DRGs及其同义词，将剩余关键词按出现频次降序排列，形成关键词及其次序和频次对照表。根据Donohue［5］提出的高频词界定公式（I表示词频为1的关键词个数，T表示入围高频词的词频下限）,初步计算T值以获得拟入围的高频关键词（简称“高频词”）。对拟入围的高频词中互为同义词的予以合并，其他关键词与拟入围高频词同义的也予以合并，被合并的关键词词频累加计算，合并后形成新的关键词列表，重新计算T值。经过多次合并和计算直至词频大于T的关键词中没有同义词时，将T认定为高频词词频下限，将该关键词次序认定为高频词个数，词频大于该词的关键词认定为高频词。利用BICOMB构造高频关键词共现矩阵，并使用SPSS 21.0软件进行聚类分析。聚类分析采用基于组间联接的系统聚类方法，以Pearson相关系数作为相似性度量标准，以树状图作为结果展示形式［6］。根据树状图划分关键词类簇并归纳研究主题，计算各研究主题的向心度和密度，绘制主题战略坐标。主题战略坐标用以揭示各主题在DRGs研究领域的地位和发展阶段，横轴（向心度）反映一个主题与其他主题的联系紧密程度，联系越紧密向心度越大，该主题就越趋于核心地位； 纵轴（密度）反映一个主题维持和发展自身的能力，因而某主题密度越大则该主题越成熟［7］。

结果

一、一般情况

在CNKI中检索到期刊论文1710篇、在万方中检索到期刊论文884篇，共计2594篇，删除重复和不相关题录后剩余1303篇。

二、发表时间分布

所有纳入论文的发表年代见图1。可以看出，国内早在1985年就已经出现DRGs研究，但2000年以前公开发表的期刊论文较少。2000年以后国内相关研究日益活跃，年发文量呈快速上升态势，2016年发文量已达175篇。对2000年至2016年的年发文量进行拟合，线性回归方程决定系数R2为0.9286，拟合效果较好，从方程中可以看到我国DRGs领域的年发文量增加高达10余篇。

三、期刊分布

DRGs领域的论文分布在299种学术期刊中，其中载文量≥2篇的期刊有105种。载文量前10位的期刊合计载文量为576篇，构成比为44.21%，这些期刊所属学科涉及病案管理、医院管理、医疗质量管理、医保支付、卫生经济学等。《中国病案》刊载相关论文最多，达109篇；其次为《中华医院管理杂志》，刊载相关论文99篇，2本期刊的载文量构成比分别为8.37%和7.60%。见表1。

四、第一作者分布

DRGs相关论文分别出自945名第一作者，发文量前10位的15名作者累计发文97篇，占比为7.44%，说明该领域作者分布非常分散，见表2。最高产的作者是简伟研，以第一作者发表论文15篇，占论文总数的1.15%。从作者单位看，高产作者单位主要来自高校公共卫生学院、医院行政职能部门和卫生行政部门所属研究机构。半数以上高产作者来自北京地区，且所在单位均为北京DRGs-PPS项目组成员单位。

五、高频关键词聚类

经计算获得43个高频关键词，高频词、高频词次序及其共现矩阵聚类分析结果见图2。以聚类树状图为参考，将43个高频词归纳为8个主题类簇，计算8个主题类簇的向心度和密度，并绘制主题战略坐标，见图3。

（一）医保支付制度：聚合在此主题下的高频词最多，且词频较高，可见该主题受到许多研究关注，是DRGs领域的首要主题。相关研究分别从参保人、医疗机构、医保经办机构角度探讨了如何为参保人提高补偿标准、如何为医疗机构建立合理补偿机制、如何保证经办机构基金运营安全等。该主题在战略坐标第四象限，处于DRGs研究领域中的核心地位，密度为-9.08，是DRGs领域中最不成熟的主题。

（二）医疗质量和效率：DRGs在国内被认为是一种新的质量和效率管理工具。该主题在DRGs领域向心度最高（0.72），处于核心地位，但主题密度较低，尚不成熟。

（三）医院管理：DRGs将医疗服务产出计算方法从以科室为单元、以人次为单位转变为以DRG组为单元、以权重为单位，因此必然带动医院管理模式调整，从而促进医院绩效考评方法转变、推动医院提质降费。该主题处于第一象限，较为核心和成熟。

（四）DRGs付费：该主题位于战略坐标第一象限，与其他主题普遍具有较强联系，密度（16.88）显著高于其他主题，说明该主题具有很强的自我发展能力。阅读相关论文可知我国部分地区已经开展了DRGs-PPS改革工作，特别是在一些新型农村合作医疗试点中取得了宝贵经验［8］。

（五）病例组合：病例组合主题由“病例组合”“决策树”“医疗费用”和“影响因素”4个关键词聚合组成。该主题主要研究疾病分类方法，包括决策树等经典统计方法以及结合专家知识的新方法。这个主题位于战略坐标第一象限，属于核心和成熟的主题。

（六）编码统一：由于DRGs首先以疾病编码为轴心进行分组，因此规范统一的疾病编码是DRGs落地的前提。然而我国各机构的编码库千差万别，一定程度上阻碍了DRGs的推广，这正是疾病编码引起研究者关注的原因。该主题位于战略坐标第二象限，与其他主题联系较小，密度也较低。

（七）病案管理：在DRGs制度下病案管理工作的重要性将获得提升，如何提高病案管理质量、提升病案管理人员素质是亟待研究的问题。该主题相对孤立和单一，位于战略坐标的第三象限。

（八）评价体系：在这个主题下有“绩效管理”“CMI（case mix index）”“方法”和“评价”4个关键词。该主题探讨DRGs制度下医院内、区域内构建绩效评价体系的方法和指标。该主题内部结构松散、密度较低（-0.66），位于战略坐标的第三象限。

讨论

DRGs已经在国外运用了30多年，成为许多国家医保部门、医疗机构和患者普遍认可的制度［1］。目前我国DRGs研究正处于蓬勃发展阶段，及时全面地掌握研究热点和发展态势，对于推动我国DRGs研究和实践具有重要价值。本研究勾画了DRGs领域相关论文的发表年代分布、期刊分布和第一作者分布，并运用共词聚类和战略坐标展示了该领域的热点主题和发展态势。

从研究结果可以看出，在我国DRGs受到众多研究人员和研究机构关注，从2000年以后年发文量快速增加，这与李范等［9］的研究结果一致。在高产作者中DRGs-PPS项目组成员单位的研究者贡献突出［10］，国内发文量也是在项目组成立前后快速攀升的，提示专业课题组对于推动我国DRGs的发展起到了巨大作用。继北京市之后，上海市、国家卫生计生委财务司等课题组也展开了理论和实践研究［11-12］。虽然这将有助于夯实我国DRGs研究和实践成果，但如果各课题组缺乏协调则可能导致规则不兼容等问题。不论是在课题组中还是论文中，高校和卫生行政部门合作是主要的人员构成方式，这非常有助于理论层面和政策层面的结合［13］。与猛增的发文量相对应的是近300种学术期刊，数量众多的期刊种类和学科门类有助于促进全面解析DRGs对我国医药卫生体制改革的影响，有助于激发学者的研究热情。

我国DRGs研究领域涉及主题广泛、探讨内容丰富。与李范等［9］仅根据CNKI检索结果粗略划分研究主题不同，本研究从CNKI和万方2个数据库全面检索了所有中文文献，并结合共词聚类和战略坐标等定量方法，对所涉及的主题及其内容进行了客观详实的划分和解读。其中，医疗质量和效率、医保支付制度是DRGs领域的2个核心主题，其与整个医疗卫生领域有着广泛联系，是医改的2个着力点。在医疗质量和效率主题上，由于医疗机构自身差异导致难以进行普适性的研究探讨，因此目前自身发展能力有限； 但若利用DRGs为各类医疗机构建立起统一的质量评价体系和标杆值，将有助于推动医疗质量管理方法和成效持续进步［14］。医保支付制度和DRGs付费的自我维持和发展能力最弱，需要研究人员在此领域加强研究。事实上，我国在20世纪引入DRGs的初衷就是为了解决医保支付的困局［15］，当前的主要目的依然是通过改革医保支付制度带动医疗质量和效率提升［16］。虽然目前按病种付费思想在我国广泛传播，但实践尚停留在探索阶段，以其初级阶段——单病种付费为主的试点效果仍需进一步观察［17］。在此方面，美国、澳大利亚等DRGs付费应用成熟的国家可以为我国提供借鉴，如王珊等［18］通过对比国内外情况后为我国DRGs付费的现实困难和实现路径提出了许多建议。医院管理和病例组合处于研究领域的核心地位，且具有很大的潜在研究空间，前者偏重实践经验、后者偏重理论算法，DRGs就是两者之间的纽带。编码统一虽然与其他主题密切相关，但内容单一明确，后期主要应由管理部门推动标准建设，如规范卫计统4表等［19］，学术研究空间较小。病案管理和评价体系2个主题都属于DRGs落地后需要长期探索的实践性课题，目前处于周边地位和不成熟阶段，只能进行初步的理论探讨。各主题发展阶段不一，研究和实践空间各异，研究者应该结合自身情况时刻关注处于核心地位和成熟阶段的主题，挖掘周边主题的研究方向，积极与管理部门和医疗机构共同推动不成熟主题的实践探索。

总体而言，DRGs在我国受到了极大关注，理论研究和实践试点非常活跃。但目前以医保支付制度和DRGs付费为代表的多个主题尚处于酝酿探讨阶段，与成熟应用的国家有较大差距，实际应用前还有诸多问题有待解决。来自高校、卫生行政部门和医院的研究者和实践者应该强化沟通合作，在理论、政策和实践上共同推动DRGs在我国落地。

参考文献（略）

敬请关注《中华医院管理杂志》