DRGs分组方案公布！一文厘清9大问题

医药云端工作室：挖掘趋势中的价值

文章来源：医药云端工作室作者：七彩小荔枝

自2008年BJ-DRGs诞生并在北京6家医院投入使用一来，此去已是十余年。

10月23日，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案解读会，正式宣布CHS（China Healthcare Security）-DRGs及其技术规范和分组方案的诞生。

10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。

其中，《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category,MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）,其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

CHS-DRGs取之于医用之于医，前期基于六千两百多万病例开展研究分析与验证，综合考虑了我国此前在DRGs试点中存在的4个版本（BJ-DRGs、CN-DRGs、CR-DRGs、C-DRGs）并融合合了其中的3个版本，推出前经过中华医学会组织专家论证，未来将成为医疗与医保管理在全国层面统一的DRGs通用语言。

老办法，我们还是通过几个问题，归纳与整理一下关于CHS-DRGs的情况：

问题1：CHS-DRGs推出的背景和目标是什么？推出后我们对未来的展望是什么？

CHS-DRGs推出的大背景是深化医保支付方式改革，目标是推动医保精细化管理，提高医保基金的使用效率，提高参保群众的保障水平。

CHS-DRGs通过按病组打包付费替代传统按项目付费方式，用药与诊疗将由医疗机构的收入转化为成本，可以预计诊疗中的大处方和大检查会相应减少。

DRGs对病例与诊疗进行分类，也有利于医保的精细化管理，让医疗行为变得公开透明。有利于提高患者满意度，也有利于医疗机构发展自己的优势病种。

问题2：CHS-DRGs主要规范的是哪一类诊疗行为，和现有的医保支付体系是什么关系？

我国的医保支付体系现在以及未来很长时间内，都将是在总额预算指导下的多元复合支付方式，在任何地方对任何医疗机构都是如此。CHS-DRGs主要适用于对急性住院诊疗的管理。

医保支付方式改革的整体方向如下：

急性住院-->DRGs，过渡期可能仍然执行单病种付费与按项目付费

慢性住院--> 按床日付费

门诊-->按人头付费

按项目付费-->未来将逐步减少，但在长时间内会仍然存在并作为其他支付方式的补充

问题3：CHS-DRGs的设计框架是什么样子，在CHS-DRGs的具体实践中国家医保局与地方医保局之间的职能分别是什么？未来预计将如何推进？

CHS-DRGs的整体框架包括26个主要诊断分类（MDC）、376个核心DRG分组（ADRG）和进一步细分的DRGs分组与费率。

其中，国家设定26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG），各试点城市在此基础上制定本地的细分DRGs分组与费率。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。

CHS-DRGs的推进工作预计分三步走，三年内完成——2019国家层面顶层设计和制定标准，2020年各试点城市开展模拟运行，2021年实际运行。各试点城市的具体付费办法需要报送国家医保局备案。

问题4：CHS-DRGs在实际操作层面，其结算将如何与诊疗行为与对接？

未来医院向医保申报DRGs相关费用时，需要提交医保结算清单。医保结算清单基于现有病案首页完善形成，既包括诊疗信息又包括医保信息。

问题5：目前国家推出的CHS-DRGs操作手册包括哪些内容？

CHS-DRGs操作手册分为分组与付费两部分内容，具体包括7章，1~4章为分组相关内容，5~7章为付费相关内容。

第一章 CHS-DRGs概述

第二章 CHS-DRGs实施条件与数据准备

第三章 CHS-DRGs分组策略和方法

第四章 CHS-DRGs诊断技术和调整

第五章 CHS-DRGs费率和付费标准测算

第六章 CHS-DRGs结算细则的制定和实施

第七章 CHS-DRGs监管考核和评价

问题6：对于各国推行DRGs中普遍存在的分解住院、高靠诊疗与推诿病人的情况，国家医保局将如何引导与监管？

从历史看，DRGs在推进中如果得不到执行，最重要的两个原因是不契合医疗机构的实际情况与利益影响。国家医保局在制定376个核心DRGs分组（ADRG）的过程中，力求尽量契合临床规律，并请中华医学会组织专家进行论证。此外，未来医保将用大数据捕捉医疗行为的变化，跟进趋势并建立相应的监管机制。

问题7：对中医药未来是否会实行DRGs管理？

中医药暂时不采用DRGs管理，今后会再探索。

问题8：现有医疗机构系统将如何和CHS-DRGs对接，接口改造具体将由医疗机构还是医保完成？

目前有2种方案供讨论。其一是改造放在医疗机构端，与国家卫健委要求医疗机构统一疾病编码和手术编码（《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》）的工作配套完成；其二是改造放在省市医保局，通过做统一的对接软件完成数据转换。现阶段正在组织信息专家进行比较论证。

问题9：CHS-DRGs的推出是否会影响医疗创新的积极性，国家医保局如何考虑激励创新？

国家医保局正在考虑建立新技术准入机制。和市场接轨，基于诊疗数据基础和临床评价进行新技术的准入。

CHS-DRGs未来也将实行动态调整。