隐藏在CHS-DRG分组方案的核心要素有哪些？

导读：

CHS-DRG技术标准的出台，打破了各地主流版本DRG “群雄争霸”的局面。不仅医院与医保机构要弄清楚隐藏在CHS-DRG分组方案中的核心要素，相关企业与厂商也要试图从中找到新的业务突破口。那么，核心要素有哪些呢？

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今年对医保支付改革具有决定性的政策，无疑是国家医保局发【2019】36号文件《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》。

该政策出台后，也给各方带来新的疑问。如医院该如何应对？哪些内容是核心要素？如何逐步形成有中国特色的DRG付费体系，贯彻落实标准，做好基础数据质量控制？各地区情况疾病、医保经费等均不同，如何分步落实？

为此，笔者总结了以下三个核心要素，具体如下：

核心要素一统一的分组标准是DRG支付方式改革的基础

目前国内主流的4个DRG分组版本。事实上，从20世纪80年代末就出现了DRG 相关的介绍，人们也开始了DRG的初步研究，经过20余年的发展，逐渐形成了以下4个主流权威版本：

1、北京医疗保险协会的BJ-DRG，研发后已应用到12个省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医保管理诉求。

2、国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康委信息中心联合制定的CN-DRG，目前应用到29个省市，主要侧重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，充分反映临床实际和需求。

3、国家卫生健康委基层卫生司的CR-DRG，目前应用到7省18市县，主要面向地市级和县级医院，充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，适用于新农合和城乡居民的支付和管理。

4、国家卫生健康委卫生发展研究中心的C-DRG， 目前在8个省市进行试点，创新覆盖了全部疾病谱的临床诊断术语和CCHI为分组工具，由医生依据中国疾病谱制定分组，1400余家医院成本和费用数据测算权重，住院患者收付费一体化。

在此基础上，国家医保局出台的CHS-DRG分组，其实是为了全国医疗保障部门开展DRG付费工作而颁发的统一标准，即ADRG。它是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基础上编制的，具有更加优化，更加稳定，更符合作为管理工具的要求。

据悉，CHS-DRG是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category,MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

核心要素二高质量的病案首页数据是DRG准确入组的前提

医院为了保证DRG准确入组，需要做到以下几点：

第一疾病诊断和手术级操作编码需统一各地区使用统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。DRG分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础。

CHS-DRG 使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准。

各地区、各医疗机构需要编制原有编码与国家医保版标准编码的对照库，方便各地实施CHS-DRG时进行转换处理。第二病案首页数据质量是DRG支付测算准确性的前提DRGs是一种病例组合方式，它以出院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则分门别类归入不同的组。病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRG的分组十分关键。第三CHS-DRG对病案首页数据的内在要求CHS-DRG对病案首页数据进行审核主要包括完整性、合理性和规范性三类。

完整性：包括患者病案首页及费用明细信息是否按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。

合理性：包括对患者性别与诊断的相符判断；年龄与诊断的相符判断；出入院时间的逻辑判断；总费用与明细费用是否相等的逻辑判断；诊断与费用是否相符的逻辑判断以及必要费用和无关费用比例的计算等。

规范性：包括审查病例诊断是否为规范诊断；诊断是否出现顺序排列错误，主诊断为空等；以及诊断编码与诊断是否相匹配；诊断编码是否为规范诊断编码等。

核心要素三

DRG组权重设置是DRG支付方式改革的重点

在执行方面，医院应对重点关注DRG的权重设置。当然，DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。

考虑到数据的分布和其他外部影响因素，DRG权重设定时还需考虑去除特殊数据点、剔除不合理费用、采用作业成本法校正等方法，对初步权重结果进行调整。

DRG权重调整完成后，应由专家委员会综合评价其合理性，即不同DRG组的权重设定是否恰当地系统反映了不同 DRG 组之间技术难度、资源消耗等方面的差别以及医保政策的重点。

DRG权重的计算方法为：

权重需要基于实际情况进行必要的调整

当前医疗费用的结构是不合理的，不能准确反映医疗服务成本结构，导致了医疗费用与成本的矛盾，用医疗费用而不是医疗成本计算DRG相对权重，直接影响了权重对医疗服务价值的表达。

对根据费用计算的DRG基础权重进行调整，可以达到如下目的：

一是解决医疗费用支出与成本之间的矛盾，使有限的基金能够得到更好的利用，创造更大的价值。

二是体现医保政策导向，通过提高疑难重症DRG组的权重值， 降低轻症DRG组的权重值，引导三级医院提高服务能力，积极收治疑难重症，而主动将常见病、多发病转诊至二级或社区医院诊治，推动分级诊疗实现。

权重的调整要系统考虑医疗体系的整体效率提升

通过调整不同的DRG组的权重，其本质是调整不同DRG组的资源分配水平，从而达到不同的目标。

我们把卫生目标划分为合规目标、产出目标、效率目标和综合目标4类。

合规目标就是医疗、医保、医药等各领域的政策法规性要求，这些要求在权重的调整中要充分体现。

产出目标包括新生儿死亡、健康预期寿命、GDP因病减量回收水平、治愈率水平，恶化率病死率水平、有效报销比例覆盖、效用回报等等。

效率指标包括分级诊疗引导率、预算结余空间、长效转移机制、最佳预算水平、最小风险准备和反逆向选择等等。

综合来说DRG权重的调整要促进卫生系统整体目标的实现，促进资源利用效率的提升。

要引进精算思想对权重进行调整

权重调整本质上是含时的、面向不确定性的约束最优化问题，是解决在该地区的各项内外部条件控制下，以该地区的医疗管理目标为最优化目标函数，在满足预算约束和其它合规性约束条件下，使目标在更大可能的程度被更高水平完成的策略设计问题。为此，制定一款优良的权重方案，需要对以下信息进行充分的了解和掌握。

地区别的医疗状况及细节：各地区的医疗状况和细节均不相同，这些状况和细节均会对不同权重方案中关键指标在不同目标函数下发挥作用的水平造成影响，因此，需要针对不同的地区进行个性化地评估；

病种的发生率、趋势及波动性：权重方案解决的是预算问题，是未来该如何的问题，因此对于病种发生率、趋势及波动性都应有充分的理解和有效的预测；

权重方案针对总量，因此对于不同组下的医疗通货膨胀和医疗技术进步水平（以及引致的成本增加）应该有充分的预期；

不同的医疗建设目标对应不同的目标函数，对应的决策也不同；

最关键的点在于需要知道投入水平对目标函数的影响程度，也是最复杂的部分；

策略需要对不确定性有一定的包容度，因此需要对不利情景和不确定性引发的代价进行有效评估。

掌握CHS-DRG分组器的核心要素，确保每一份病历正确入组，是医院落实DRG的基础。 一方面，分解DRG原理和机制，有利于让医院临床医师和病案编码人员从根本上认识到疾病诊断和ICD编码的重要性；另一方面，从DRG应用的源头进行把关和改进，提高病案首页质量和DRG入组率，及DRG应用成效，也能为医院管理者助力。

作者：梁健

校对：北三耳

编辑：罗美