从髋骨骨折看医院成本核算方法对成本效益分析的影响

摘要

[背景]在进行成本效果分析时，有几种方法能够降低医院成本在其中的影响，但对于方法的选择仍旧不明确。对英国的三个主要的诊断相关分组费用进行比较后，分析这些路径的决策是否会对经济学评价产生影响。

[方法]建立髋骨骨折二级预防模型的效用分析模型，数据来源于英国大型基础医疗机构及医疗数据库。研究纳入了医疗和个人保险的观点，并对效用值进行了多元回归分析。

[结果]患者采取完成咨询医疗（FCE）的费用相对最高，为£9075，骨折当年则为£14，440。相比较下，单独住院（spell）花费则最低，一年内总医疗费用£3691，仅住院参考费用为£2106。在£20，000/QALY阈值下，使用住院参考成本或是住院标准成本均显示，护士相关骨折护理是最具成本效益的。而在使用FCE参考价格下，普通医疗也具有成本效益。

[结论]采用不同的成本条件对髋骨骨折成本效用影响很大，新的卫生保健措施的出现需要纳入考虑。

背景

英国诊断相关类别被认为是医疗卫生资源（HRG），NICE推荐其纳入医疗资源利用率计算及经济学评价。进行分析时须在HRG费用类别中选择：1住院收费（常用于国民健康保健NHS报销）；2陪同咨询类参考费用；3住院参考费用。

患者住院指的是患者使用医院病床在医院停留的整段时间。在住院期间，患者会进行一或多的医疗护理。一个医生所花费的治疗时间被称为一个陪同咨询（FCE），住院期间则可能包含多个陪同治疗。参考成本代表的是在特定的财政年一个治疗措施耗费的成本，提供了医院间供应商在诊断，治疗以及流程之间的比较。参考成本对直接，间接，整体成本均有较大影响。2014/2015年的国家参考成本计算具体过程如下：在2015/2016年收集2014/2015年医院精确成本及活动数据，并在第三年也就是2016/2017年时核算国家参考成本。

疾病成本分析过程可能面临三种可能的当年度财政成本。选择不同来源的卫生资源相关成本对经济评价的影响暂时不明。例如，在所选用的成本来源中，某种疾病的成本存在被很大程度高估或低估的可能。并且，单位成本来源也会对医疗措施是否具有成本效益产生影响。

本文以髋骨骨折为例，分析在HRG基础上的治疗成本，比较三种不同的二级预防措施对效用模型的影响情况。选用2014-2015年数据进行三种模型的HRG相关成本分析，在每一例分析中，我们均纳入了髋骨骨折相关医院费用，直接成本，增量成本，并使用ICERs对模型进行分析。

方法

2.1案例分析

纳入1骨折后最优恢复方案（OG主导）；2关注二次骨折预防的护士主导护理（FLS）；3标准骨折后护理（不引入OG/FLS），Markov模型对终身成本，QALYs，成本效益分别分析。

模型中参数来源主要有两个，医院情景统计记录（HES）及临床实践研究数据库（CPRD）。HES数据库中主要包含英国2003.4-2013.3间，ICD编码诊断为髋骨骨折的60岁以上急诊入院的患者。该组数据主要用于分析二次髋骨骨折时间，非髋骨骨折住院时间，髋骨骨折家庭护理以及死亡时间风险分析。费用包含骨折后第一年医疗费用，年度住院费用，不同状态住院的费用（门诊，住院，急诊，标准护理）。CPRD数据库包含所有基础医疗项目，实验室检查费用及处方药费。这部分数据用于分析模型每一状态的基础医疗费用。

2.2数据转换

HES数据涵盖了全部医院的患者护理信息。对任一FCE患者信息均保密，例如护理记录、住院记录、重症监护记录及急诊数据等。对收集到的每一个HES数据集，将其分为两部分，一部分应用税收分析，一部分则对应参考成本进行分析（财政支付组HRG4/参考成本组HRG4+）。数据偏移主要来源于上述数据差别，一位患者分别对应一个陪同咨询护理成本，轮替水平成本。此外，计划外的高价因素也会被纳入计算。

2.3医疗成本计算

分为三个组别，轮替费用成本、FCE参考成本、轮替参考成本。住院时间超出预期的也会纳入额外成本分析。其中，轮替参考成本仅纳入合格的患者数据，其他类似标准护理、门诊随访等病例纳入FCE参考成本计算。

图一可见相同疾病不同护理成本相差较大。CC并发症或伴随疾病

2.4住院成本分析

骨折住院费用应该包括年度骨折相关住院费用以及医院年度骨折相关总费用（英国髋骨骨折发病率*医院骨折费用）。年度医院成本应用健康状态相关的线代模型进行预测，以下协变量均进行了分析：性别、年龄、骨折年龄、居住条件、髋骨骨折30天死亡率、1年死亡率等。

2.5分析

模型中假设1000名相同的男性患者模拟费用以及典型的骨折前在家居住的患者QALYs。在ICE

结果

3.1髋骨骨折总费用

结果包含三个模型中首次入院费用、1年内髋骨骨折住院费用、1年内门急诊费用和1年内髋骨骨折总费用。其中，1年的骨折费用在轮替护理模型中成本最低，总的来说，96%花费在住院和标准护理。研究也对医院成本与FCE次数之间的关系，其中随着咨询次数增加，三种成本计算方法之间的区别逐渐增加。

3.2住典型男性患者费用分析

在这一组别中，最具成本效益的治疗方案是首先进行OG疗法，随后让护士进行护理最后使用标准护理方法。FLS护理和OG护理能够延长患者QALYs0.1和0.13年，引入护士进行护理是具有成本效益的选择。

表5则显示，在应用不同成本来源计算时，最佳成本效益的治疗方案可能会产生变化。例如，在轮替护理参考成本模型及轮替标准费用模型中，FLS为最具成本效益的治疗概率为53%，而使用FCE参考成本模型时，标准治疗反而成为最具成本效益的选择。

讨论

研究分析了选取某一特定的成本来源时，进行医疗费用分析和评价的结果不同。英国髋骨骨折医疗费用在£10,749-£14,440/年不等，差异来源主要是参考的成本数据库不同。方法学的不确定性对本次研究结果存在一定影响。我们的研究发现，在£20000/QALYs条件下，特定数据来源模型中最具成本效益的治疗方案也会随之改变。常规护理在FCE参考价格模型中是最具成本效益的治疗，另两个模型中则为FLS护理形式。并且在ICER更接近于支付意愿阈值的情况下，不同来源成本数据对结果的影响会更大。

本次研究重点强调了参考数据的质量，但对具体数据库选择带来的影响尚不明确。例如，在住院中包含两次或两次以上FCEs的住院治疗，在运用轮替护理时会更希望能够降低总费用。本研究是第一个分析选择不同医疗服务成本数据库对成本分析和经济评价的影响。重点突破在于很好地利用了医院和临床实践中联系，确保了文章中所设计的区别均能被纳入分析。

研究创新在于使用了大样本、长时间互相关联的医院数据去分析不同的成本核算方法对经济学评价产生的影响。

存在的不足：没有进行获得数据的微观比较；轮替护理仅纳入了住院病人，未纳入患者费用则使用FCE护理相关参考成本计算；使用同年FCE参考成本本应减少三种模型的差别，但这种作用非常小；最终结果得出的参考成本基于HGR4+，但同期财政支出实际参考的是HRG4，这对结果造成的影响尚不明确。

结论

我们的研究结果显示，当应用不同的国家财政成本，不同的医疗措施会根据经济学分析被应用。成本估算的不同会对财政计划造成损害，不合理的财政分配也会导致患者健康收到损害。