重症肺癌 ≠ 终末期肺癌

目前临床上存在一个概念误区，即将「重症肺癌」等同于「终末期肺癌」。

重症肺癌是指由于各种急慢性合并症、肿瘤自身和（或）治疗相关的不良事件导致患者在某些阶段的体力活动状态 PS 评分为 2-4 分，但在动态和精确检测基础上进行支持治疗治疗和抗肿瘤治疗后，可以取得生存获益和（或）改善 PS 评分的疾病。

重症肺癌的概念不限于晚期肺癌，适用于在所有不同分期的危重状况的肺癌患者，通过 PS 评分对患者进行分阶段评估，通过个体化的多学科治疗使患者获得生存优势及评分改善，达到延长生存，提高生活质量的目的。重症肺癌患者不仅具有抢救价值，更有治疗的必要性。

近年来，随着治疗药物以及相关诊疗技术的进步，以往被认为病情重、没有诊疗价值患者的疗效有了明显的改善。对于肺癌的治疗，在控制肿瘤的同时要防治并发症，只有打破肿瘤与并发症的恶性循环，才能让患者从 PS 评分差的情况下扭转回来从治疗中获益。

患者的重症状态体现在 PS 评分的升高，PS 评分有「可逆性」和「波动性」，通过 PS 评分可评估肿瘤治疗的升降级策略，对于 PS 评分较差的患者，重要的是确定病因并积极管理所有并发症，首先可以采用低毒性、高疗效抗肿瘤方案，一旦 PS 评分提高可以调整抗肿瘤方案。

常见导致重症肺癌的原因

1 肺癌合并急性并发症：

如大气道堵塞导致的呼吸闲难；脑转移危象引起的剧烈头痛、头胀、头晕、呕吐甚至昏迷；大量胸腔积液、心包积液等所造成的严重呼吸困难、心律失常、心力衰竭等导致肺癌患者 PS 评分升高。

2 肺癌合并慢性疾病：

如 COPD、结缔组织疾病、高血压、糖尿病等，由于慢性基础疾病的不同诊疗状态而导致肺癌患者 PS 评分处于波动状态。

3 应用抗肿瘤药物后所导致的严重不良反应：

如化疗所导致的骨髓抑制合并严重感染，酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）、ADC 药物等所致的间质性肺病，免疫治疗所致的重要器官免疫相关损伤等。

重症肺癌的治疗

治疗上应该尽可能将每一个药物的作用发挥尽致，尽可能将每一个对患者有用的药物都用到。要实现上述策略，阶段性地应用呼吸重症支持技术非常重要。包括心、肺等各种器官支持技术、支气管镜局部诊疗技术、抗感染治疗、抗血栓治疗、营养支持治疗等。

重症患者可以先采用高效低毒的药物，在 PS 评分改善后仍然可以调整方案，并根据患者 PS 评分阶段性地应用不同治疗方案，以期在保障安全的前提下尽量延长患者的生存期。

1 化疗：

对于 PS 为 2 分的晚期 NSCLC 患者，含铂双药化疗是一种选择，但需要考虑患者的耐受性，对于 PS 为 3 或 4 分的 NSCLC 患者应用化疗的临床证据很少，一项回顾性研究表明，与最佳支持治疗相比，化疗显著延长了 PS 为 3 或 4 分的 SCLC 患者的生存。

2 靶向治疗：

对于 PS≥2 分的驱动基因阳性的患者，TKI 单药治疗仍然是首选方案，而 TKI 联合治疗目前证据很少，仍需在更大的研究中进一步验证。

3 抗血管生成治疗：

没有特定的 PS 评分要求，可作为 PS 评分较差患者的过渡方案，在 PS 评分改善后可启动新的治疗方案，但在出血风险高、血栓活动期、肺空洞风险高、无法控制的高血压的患者中应避免使用。

4 免疫治疗：

多项评估免疫治疗在 PS 评分 ≥2 分患者中的疗效的研究正在进行中，尚需进一步阐明免疫治疗在重症肺癌患者中的生存获益和临床价值。

5 外科手术：

在术前对早期重症肺癌及各种并发症患者，结合肺功能评估，对不同状态患者选用肺叶切除术、分段切或楔形切除术等不同手术方式。

对于有严重的通气功能障碍或伴有中度或重度弥散功能障碍的患者，手术需要格外谨慎，同时可以参加 MDT 寻求相关科室之间的协作，包括胸外科、麻醉科、呼吸和重症监护以及营养科等。

6 放射治疗：

不仅仅在 Ⅲ 期的重症患者，甚至在早期和晚期时也能改善重症状态。对于 PS 评分较差的重症肺癌患者，放疗的价值主要在于：

局部病灶姑息放疗，改善 PS 评分；

全身治疗有效时，增加局控率，改善生存；

重症肺癌脑转移患者在全身治疗同时，对于脑转移瘤大小（最大直径可达 3 cm）和数量有限（≤4 个）的患者首选 SRS；

对于 PS 评分较差的不可切除的晚期 NSCLC 患者可考虑序贯放化疗或单独放疗序贯免疫治疗；

对于因某些原因（如高龄、肺功能差、PS 评分差或并存其他严重全身性疾病）不能耐受外科手术的肺癌患者推荐使用 SBRT/SABR 治疗。

7 介入治疗：

恰当的介入技术可以迅速缓解或控制一些临床症状，提高 PS 评分，使其他抗肿瘤治疗成为可行，甚至可以治愈某些特定类型的肺癌：

对于肺癌相关的中央气道阻塞介入可以迅速缓解症状为危重患者的后续治疗创造机会；

出现上腔静脉综合征引起喉和脑水肿以及血流动力学不稳定时，需紧急血管内支架置入术；

少数重症肺癌患者可能出现致命性咯血，支气管动脉栓塞术通常是咯血的首选方法；

对病灶位于中央型气道者，局部病灶消融、冷冻、支架植入术等介入治疗技术在减轻患者局部肿瘤负荷的同时，也为全身治疗争取机会；

对病灶位于肺外周区域者，有并发症而无手术指征，可采用电磁导航支气管镜，光动力治疗，微波消融术对肿瘤进行治疗以延长患者的生存期。

8 对症支持治疗

8.1 低氧血症、呼吸衰竭：

重症肺癌患者大多肺顺应性差，易发生低氧血症甚至呼吸衰竭，主要病因包括：肺部感染，肺水肿，抗肿瘤治疗（放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的肺损伤，基础疾病（如 COPD 和 ILD）加重，及肿瘤并发症（肺栓塞、气道阻塞、胸腔积液、心包积液等），术后也可能发生呼吸衰竭，需要密切监测氧合情况及时判断患者有无呼吸衰竭，仔细评估无创和有创通气时机。

重症肺癌可能与其他器官功能障碍、功能衰竭相关，必须密切监测液体出入量及相关生化指标，在除去或缓解病因和诱因的同时，对心、肝、肾、脑等重要器官进行对症支持治疗。

8.2 感染

重症肺癌患者容易合并感染，如果发现有关征象，立即给予覆盖可能病原菌的有效的经验性抗感染治疗。

8.3 高凝状态

重症肺癌患者往往存在高凝状态，对于血小板计数 >50*109 /L，癌症相关静脉血栓栓塞症患者，建议使用全剂量抗凝治疗，对于血小板计数 25*109/L~50*109 /L 的患者可以接受半剂量抗凝治疗，对于血小板计数 <25*109 /L 的患者不建议使用抗凝治疗。

8.4 营养不良

营养不良的患者预后较差，术后并发症发生率更高，应定期评估患者营养不良的风险，加强营养支持。

8.5 肺康复的重要性

肺康复对于合并 COPD 的肺癌患者尤其重要，特别是术前肺康复训练可改善术后肺复张，减少术后并发症以及改善患者生活质量、体能和机能、及缓解患者焦虑和抑郁状态有益。

总结

重症肺癌的治疗需把握「PS 转分和升降级」策略，需强调「癌肺同治」，及时处理肺癌的各种并发症，尽可能避免疾病的急性加重，改善患者的 PS 评分，为接受各种抗肿瘤治疗创造条件，从而延长生存期，改善生活质量。

目前通过「重症肺癌」概念的界定，使得临床各专科在急、危、重与疑难的患者治疗中能将各自经验落实到实践中，进行全面、及时的治疗，充分发挥 MDT 的优势。关于重症肺癌的研究较少，需要更多的临床数据来证实。

整理：明州一丁；排版：景胜杰

投稿合作：jingshengjie@dxy.cn