支修益——为肺癌诊疗精准导向

编者按：由广东省胸部疾病协会、中国胸外科肺癌联盟、江苏省胸外科肺癌联盟、苏州大学附属第一医院联合主办的“中国胸外科肺癌联盟第一届盟主论坛”于2018年7月21日成功在苏州金鸡湖畔召开。本次会议汇集了中国胸外科领域的顶级专家和学者，共同讨论中国胸外科肺癌诊疗的新技术、新理念(图1)。会中，我们有幸采访到中国胸外科肺癌联盟盟主支修益教授，并邀请他就本次论坛分享他的观点与看法。

图1:支修益教授开幕致辞

AME

2015年以来，精准医学受到国内各界专家的高度关注，也得到了广泛开展。请您简单分享下，肺癌领域有哪些进展？

支修益教授：美国前总统奥巴马提出精准医学以后，在全球范围内引起了积极的反响，很多国家都推出了一些相应的举措和项目来推动精准医疗的发展。中国也从国家层面投入了大量的人力、物理、财力，成立了专门机构，建立专项基金。

从目前的医学领域来看，我认为精准医学更多的还是在聚焦在肿瘤领域。肺癌居恶性肿瘤死亡率和发病率的榜首,所以在肺癌领域的投入，明显比其他肿瘤多，更是高于他疾病。

精准医学在肺癌领域的应用正在蓬勃发展。自2015年以来，已有许多理念成立了项目，部分项目已经开始应用于临床，有些临床实验已经产生了结果。精准医学的理念在这几年正在逐渐得到推广、认可，并得到了初步的结果。

上述的一切都仅仅只是开始，可以预见的是它将是现代医学的一个标准，一个尺度。目前从国家层面到卫生行政管理部门，到整个肿瘤相关的学会、协会、基金会，都在研究、推动精准医学的理念。

就精准医学在肺癌领域的应用而言，目前已经发展出了许多技术。最早出现的是肿瘤标志物，但对于早期的肿瘤，肿瘤细胞不大的情况下，Tumor Marker不能很好的识别。随着技术理念的发展，出现了液体活检，包括DNA甲基化、NGS检测等新的方式方法。

在这两年较多用于临床的，是肺癌的血清抗体，这是我们中国自主研发、推广的项目。在欧盟地区，肺癌血清抗体也得到很好认可和推广。经过了相关药监部门的审核，国家于2016年批准了血清肺癌抗体在肺小结节筛查应用。

以往我们锁定高危人群，是通过对高危人群进行定义，即四十五岁以上，有吸烟史、肺癌家族史、职业相关因素、肺部疾病史，或有环境治安因素的人群。符合以上定义后，针对这些肺癌高危人群，使用低剂量螺旋CT来筛查早期肺癌。这虽然也推动了我们整体肺癌筛查项目的进展，提高了肺内小结节检出率，但由于这些小结节并非全是肺癌，所以需要追加一些有创辅助检查，例如穿刺、活检等，严重影响着患者的心理，有些地方甚至还出现了过度诊断、过度治疗的问题。

肺癌血清抗体的临床应用，改变、更新、完善了我们目前肺癌的筛查体系。欧盟地区和国家通常是先采用血清抗体进行筛查，协助锁定高危人群，在此基础上根据患者的年龄、性别、吸烟史、家族史，肺部疾病史、环境治安因素，增加液体活检或血清技术，来确定更加疑似的高危人群，最后再做低剂量的CT，这样大幅提高了检出率，避免以往做十万检测里，只有少部分为真正的肺癌患者。并可以减缓非高危人群的CT射线恐惧，提高高危人群的依从性。

除了肺癌血清抗体以外，还有NGS的液体活检技术也在进行临床研究，不过需要等这些项目出结果后才能进行再评估。目前液体活检对肺内结节、高危人群、整体肿瘤的筛查、诊断、效果评估、随访康复都起到了很好的作用。若将以往的组织活检结合目前的液体活检，肯定会推动肺癌的整体诊疗水平。

精准医学在肺癌领域的新进展，除了液体活检在肺内筛查中起的作用，后续的靶向治疗也加深了我们对精准医疗的认识。

2005年前阿斯利康旗下抗癌药物易瑞沙在中国上市，初期却忽略了组织活检、基因检测的作用。什么叫做靶向治疗？靶向治疗就是精准治疗，如果连基因表达都没有，没有找到靶点的话，靶向治疗的意义何在？所以当时阿斯利康组织的的ISEL研究出现了误区。随着中国参与主导的IPASS（Iressa Pan-Asia Study，易瑞沙泛亚洲研究）研究表明，不管是EGFR基因突变，还是ALK融合突变，靶向治疗必须需要有靶点。认识到基因水平、分子分型，才能使靶向治疗更好的服务靶向治疗获益人群。

根据以上的几点来看，我认为精准医学在肺癌领域的应用目前主要是筛查诊断，其次是指导医生的治疗。精准医学理念的形成，能节约医疗成本，还能能让患者受益，延长生存。

AME

您是如何看待人工智能在肺癌治疗中扮演的角色呢？你觉得人工智能将的有可能会取代外科医生的工作吗？

图2: 支修益教授接受AME编辑采访

支修益教授（图2）：我认为目前人工智能还仅仅是个概念。随着社会资源的和科技公司的不断投入，人工智能现已处于一个非常重要的战略地位。人工智能在其他领域的不断应用，也为医疗行业带来了一波人工智能的春风。

目前看来人工智能已经应用到了病理分析之中，并且体现出一定的优势。

对肺癌而言，人能智能主要应用于肺小结节的诊疗之中。随着早期肺癌筛查和健康意识的提升，胸部低剂量螺旋CT在人群中的接受和普及，很多患者被检测出肺小结节，这给部分高危人群带来了恐慌，也导致了过度诊疗等问题。而人工智能的应用，可以更好的进行肺小结节三维重建，通过不同的层面，多角度，结合AR工具，对小结节进行重建、定位。帮助外科医生设计手术入路，制定手术方案。并分析小结节的边缘、密度、和血管的关系，让医生分析出更佳的结果，消除患者的恐慌心理。

以人工智能发展的现状里看，它将能帮助基层医疗单位进行病例分析，并推动肺小结节的诊断，促进中国分级诊疗的发展，以及远程国际会诊的进步，成为肺癌诊疗过程中非常好的工具之一。

目前大多数的肺癌人工智能公司都还处于探索阶段，还没有绝对的数据表明其诊断效果高于医生的临床经验。另外，人工智能的发展，还需要依赖大的临床数据中心、大的肿瘤中心、肺癌研究中心的专家的经验和数据支持。

我们也很希望人工智能除了能在诊断、引导、规划方面给予帮助以外，还可以帮助我们进行治疗。这也是目前人工智能在肺癌领域探索所欠缺的部分。

AME

作为中国胸外科肺癌联盟的主席，可否请您简单的谈谈中国胸外科肺癌联盟在促进肺癌精准诊疗方面作出了哪些贡献，发挥了怎样的作用？

图3: 支修益教授闭幕总结

支修益教授（图3）：15年前我曾提出申请，中华医学会有胸心血管外科学会成立肺癌学组，并获得了批准。我也参与创建了中国医师协会肺外科专家委员会，也曾在中国癌症基金会也有控烟及肺癌防治工作部任职。当时我们在在这些协会、学会、基金会支持下，召开了大量高端论坛，但因为胸外科领域总多，有肺外科、食管外科、纵隔外科、心脏外科、血管外科。所以每次会议讨论肺癌的时间并不长，单独讨论的话题并不多。后来大家提出倡议，成立一个自己的平台。

当时作为中华医学会胸心血管外科学分会-肺癌学组的组长，中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长，中国抗癌协会科普宣传工作部部长，中国医师协会胸外科医师分会胸外科专家委员会发起人，我团结了专注于中国肺癌防治事业的人，组建了这样的一个平台，并于5年前于北京全国政协礼堂，在卫生部领导支持下，中国癌症基金会、中华医学会、中国医师协会、中国抗癌协会共同参与下，成立了“中国胸外科肺癌协作组”，2年以后更名为“中国胸外科肺癌联盟”，我们希望通过这个平台，跟学会、协会、基金会、以及国外的一些相关学会、协会、胸外科学会、肺癌学会建立更好的合作关系。

中国胸外科肺癌联盟每年都会举办一次论坛，一场年会，平时还会组织大师班、专题研讨等，不断去学习国外先进理念，肺癌诊疗技术，通过这一系列的活动传递中国的技术与理念。近两年，我们我们也开始跟更多的高科技公司、影像公司、人工智能公司、基因检测公司、阿斯利康这样的医药公司合作，打造这个平台，搭建一个多学科、多领域的跨界平台，让更多的学科带头人在这里交流，通过这种交流推动合作，通过这种合作促进中国胸外科肺癌防治事业的发展。

后来我们还在全国分别建立了分联盟。在东北、西北、西南、部分人口大省如河南、山东等建立分联盟，这样大家能够在学会、协会的平台上一起推动事业发展。我们也不断扩大和各大公司的合作，推广技术、理念，搭建合作平台，建立临床多中心研究项目。希望通过这些努力，将联盟的工作做得更实。我们计划在民政部门注册，希望注册一个完全独立的，拥有法人代表的联盟机构，再建立专项基金，利用专家团队，培养青年人才。

也希望本次的盟主论坛（图4），可以更好的推动精准诊疗、肺癌防治事业进步与发展。

图4: 主席团专家合影

专家简介

支修益，教授

首都医科大学肺癌诊疗中心主任

中国胸外科肺癌联盟主席

中国控制吸烟协会副会长兼肺癌专业委员会主任委员

中国医促会常务理事兼肺癌预防与控制分会主任委员

中国医促会胸外科分会副主任委员兼肺癌学组组长

中国医促会ERAS分会副主任委员兼胸外科学组顾问

中国医院协会医疗技术应用管理专委会常务副主任委员

中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部部长

中国抗癌协会科普宣传部部长

中国医师协会科普分会副会长

北京医学奖励基金会副理事长

北京健康教育协会常务副会长

北京医学会胸外科分会创始主任委员

《中华胸部外科杂志》副主编

《中华医学前沿杂志》副主编

《中国胸心血管外科临床杂志》副主编

国家卫生计生委《原发性肺癌诊疗规范》专家组组长

国家卫计委临床路径审核专家委员会胸外科专家组组长

《中国当代名家经典手术》胸外科编辑委员会主任委员

采写编辑：李鹏程 AME Publishing Company

审稿编辑：李 亮AME Publishing Company

排版编辑：张 晗AME Publishing Company

致 谢：感谢 AME Publishing Company 方艳、林雪怡在采访过程中给予的大力支持和协助。