案例参考：构建“沈总”肝硬化数据库，连续发表英文论文

文／祁兴顺1

1. 沈阳军区总医院消化内科主治医师

1. 沈阳军区总医院博士后科研工作站在站博士后

1.AME Medical JournalAssociate Editor-in-Chief

积土成山，风雨兴焉，积水成渊，蛟龙生焉。

——荀子

刚上研究生那阵，师兄、师姐们常说的一句玩笑话是“no data, no paper”。而今越感此话的真谛。尤其是对于那些临床工作繁忙却亟需发表科研论文的医生们来说，数据的重要性不言而喻。若我们能在临床实践的同时构建自己的数据库，则可以基于这一数据库连续发表相关论文。在此，笔者简介我们团队构建沈阳军区总医院（下文简称“沈总”）肝硬化数据库的经验，概述基于这一数据库已正式发表的24篇英文论文之间的相关性，以供同行参考。因各家医院条件有所不同，故需强调本文介绍的是“沈总”特色的建库情况。

一、建库条件

1. 内因

硕、博士期间，我完成的系列临床研究很大程度上获益于导师带领团队多年积累的临床随访数据。最初，导师手写记录下每例患者基本信息，并在医生、护士以及研究生共同协作下完成随访。后来，导师安排了至少4名临床研究护士对不同类型疾病构建长期随访的临床数据库。毕业后，我仍希望延续自己的研究兴趣，继续开展临床研究。另外，应用自己的数据回答未被解决的问题、提出新颖观点是每一位科研人员的毕生追求。这些便是让我着手建立肝硬化数据库的内因。

2. 外因

博士毕业后，由于缺乏原始数据，因此我主要做的研究集中在系统评价及荟萃分析。虽然系统评价及荟萃分析可提供最高级别的证据且无需原始数据，但其新颖性受到诸多专家质疑。国内多所高水平医科大学及医院已将系统评价及荟萃分析研究排除在原创性研究的范畴之外；医师晋职时，也已不再考虑系统评价及荟萃分析研究。这便是让我积极建立肝硬化数据库的外因。

3. 博士后导师

若我一个人收集所有肝硬化患者的数据，那可真不知道何年何月才能成功构建沈总肝硬化数据库。博士后期间，导师非常支持我开展临床研究。于是，他接续安排科室在读硕士研究生帮助我构建数据库。

4. 在读研究生

起初，只有一位硕士研究生帮我收集数据。值得一提的是，我们科室在读硕士研究生主要来自于大连医科大学以及辽宁中医药大学。前者的专业型硕士研究生不需要发表论文即可毕业；而后者的专业型硕士研究生发表省级中文期刊即可毕业。对他们毕业来说，发表论文并不太重要。因此，如何吸引更多研究生共同收集数据并鼓励他们更高效地收集数据是我亟待解决的问题。

于是，我给硕士研究生立下了以下承诺：研究生要以第一作者发表SCI论文，我绝不霸占第一作者位置；研究生初步学习临床研究流程及相关知识，绝不单纯帮忙收集数据而已。当然，研究生心里也很清楚发表SCI论文的重要性。这样，他们也就更愿意配合收集数据了。

5. 信息科

连续收集数据对研究质量至关重要。若非连续性收集患者数据，则将潜在增加选择性偏倚风险。如何一次性获得某段时间内所有患者名单呢？我们医院信息科工作人员应用诊断名称以及疾病ICD代码为我们提供了最完整、准确的肝硬化患者名单。

6. 电子病历及影像系统

我们医院使用的电子病历系统是EMRS version2.3.7.43，通过输入患者ID即可看到入院记录、病程记录以及辅助检查结果。影像系统是Power Vision PACS5.0，通过输入患者姓名或ID即可浏览患者影像学检查结果。

7. 病案室

有些数据是无法从电子病历系统以及影像系统获取到的，比如心电图结果、近期外院辅助检查结果、病历未充分记录的胃镜检查结果等。为此，可至病案室查阅原始病历信息。

8. 纸质版病例报告表（CRF）

许多研究者未开始收集数据前，常会问是否可以将数据从电子病历系统直接导入CRF中。我们也曾求助信息科将数据直接导入，但数据排列效果混乱，需要大量时间重新核查，也不利于后期统计分析。因此，我们采用的是最为原始的数据录入方式。针对每一例肝硬化患者，我们在纸质版CRF中设计大约50项数据，包括患者基本信息、病因、既往史、合并疾病、临床表现、实验室检查数据、影像学检查数据、院内存活情况及死因。我们将所有数据手写记录在纸质版CRF中。由于我们尚未开展长期随访工作，因此CRF并未涉及随访相关数据。总体上，每一例患者的基本数据记录在3页A4纸上；每一本CRF共99-102页，共记录33-34例患者数据；截止目前，我们团队已经填写了大约12000页的CRF，共计4000例在院患者数据。其中，我们并未排除重复入院患者的数据。

9. Excel表格

许多研究者也常会问是否需要购买一个高大上的数据保存和管理系统。实际上，我们采用的是最为原始的数据保存软件Excel。填写纸质版CRF后，我们再将数据录入至Excel表格中。期间，我们仍需认真核对数据。另外，我们应用Excel表格的拆分、冻结、筛选等功能即可迅速地鉴定相关合格患者。

二、数据录入

数据录入简要流程如图1：

图. 数据录入简要流程

三、多人录入

不同研究生的研究目标各异，但研究人群可能是相似的，故他们完全可以共同完成数据录入的工作；此后，分享彼此录入的数据，再朝着某一个具体的研究目标去做各自的研究。

以下举例说明。四位研究生有着不同的研究目标。第一位研究生分析肝硬化伴有急性上消化道出血患者的预后因素，第二位研究生探讨肝硬化门静脉血栓的危险因素，第三位研究生评估肝硬化食管胃静脉曲张的非侵袭性检查手段的诊断价值，第四位研究生探索肝硬化腹水量的预后价值。他们共同收集所有入住我院的肝硬化患者数据。然后，根据各自研究目标，选取不同的研究人群并获取相关数据。具体地说，第一位研究生鉴定了肝硬化伴有急性上消化道出血的患者数据，继而评估各项指标的预后价值；第二位研究生鉴定了肝硬化且可评估门静脉通畅情况的患者数据，继而评估门静脉血栓的相关危险因素；第三位研究生鉴定了肝硬化且可评估食管胃静脉曲张的患者数据，继而评估各项指标诊断食管胃静脉曲张的价值；第四位研究生鉴定了肝硬化且可评估腹水量的患者数据，继而评估腹水量的预后价值。

四、持续发表

2014年7月以来，我们不断扩大数据库，3年内共发表了24篇英文原创性研究。为了让读者更真切地感受到数据库对持续发表原创性研究的重要性，我们按收集数据的顺序简要概述这些研究。正在进行或尚未接收的研究未列在其中。

1．肝硬化伴急性上消化道出血患者中Child-Pugh与MELD评分预后价值《Child-Pughversus MELD score for predicting the in-hospital mortality of acute uppergastrointestinal bleeding in liver cirrhosis》（Peng Y, Qi X, … Guo X. Int J ClinExp Med. 2015;8(1):751-757.）

第一项研究回顾分析了2013年7月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。共纳入145例诊断为急性上消化道出血且可评估Child-Pugh与MELD评分的患者。基于这些数据，比较Child-Pugh评分与MELD评分在评估肝硬化伴急性上消化道出血患者院内死亡率的差异。

2．肝硬化伴急性上消化道出血患者中糖尿病对院内死亡的影响《Diabetes is associated with anincreased risk of in-hospital mortality in liver cirrhosis with acute uppergastrointestinal bleeding》（Qi X, Peng Y, …Guo X. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2015;27(4):476-477.）

第二项研究中，我们将第一项研究纳入的145例患者进一步分成伴有和不伴有糖尿病两组。基于这些数据，评估糖尿病与肝硬化伴急性上消化道出血患者院内死亡风险之间的关系。

3．肝硬化患者中血清肝纤维化指标与肝功能异常严重程度之间的关系《Correlation of serum liverfibrosis markers with severity of liver dysfunction in liver cirrhosis: aretrospective cross-sectional study》（Zhu C, Qi X, … Guo X. Int J ClinExp Med. 2015;8(4):5989-5998.）

第三项研究回顾分析了2013年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，228例患者住院期间检查了血清肝纤维化指标。基于这些数据，评估肝纤维化指标与肝功能异常严重程度之间的关系。

4．肝硬化患者中血清肝纤维化指标诊断食管胃静脉曲张《Serum liver fibrosis markers forpredicting the presence of gastroesophageal varices in liver cirrhosis: aretrospective cross-sectional study》（Qi X, … Guo X. Gastroenterol ResPract. 2015;2015:274534.）

第四项研究中，我们从第三项研究纳入的228例患者中进一步选取了118例具备胃镜检查结果的患者。基于这些数据，评估肝纤维化指标诊断食管胃静脉曲张的准确性。

5．肝硬化患者中CT诊断食管静脉曲张《Diagnostic accuracy of contrast-enhanced computed tomography foresophageal varices in liver cirrhosis: a retrospective observational study》（Deng H, Qi X, …Guo X.J Evid BasedMed. 2017;10(1):46-52.）

第五项研究回顾分析了2012年6月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。共纳入52例住院期间进行胃镜及增强CT检查的患者。基于这些数据，评估CT诊断食管静脉曲张的准确性。

6．肝硬化患者中腹水量评估院内死亡风险的价值《Quantification of ascites basedon abdomino-pelvic computed tomography scans for predicting the in-hospitalmortality of liver cirrhosis》（Wang R, Qi X, …Guo X.Exp Ther Med.2017; In Press.）

第六项研究回顾分析了2012年7月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。共纳入177例住院期间进行全腹CT检查且可通过五点法评估腹水量的患者。基于这些数据，评估腹水量预测院内死亡风险的价值。

7．肝硬化患者中腹水量与脐疝发生之间的关系《Association of umbilical herniawith volume of ascites in liver cirrhosis: a retrospective observational study》（Wang R, Qi X, …Guo X. J Evid Based Med. 2016;9(4):170-180.）

第七项研究中，我们从第六项研究纳入的177例患者中进一步排除了重复入院的患者。最后，纳入157例患者。基于这些数据，评估腹水量与发生脐疝之间的关系。

8．肝硬化患者中肝脏/全腹面积比值的预后价值《Liver-to-abdominalarea ratio for predicting the in-hospital mortality in advanced liver cirrhosis》（Gao F, … Qi X. PostgradMed. 2017;In Press.）

第八项研究中，我们从第六项研究纳入的177例患者中进一步鉴定了128例Child-Pugh B或C级患者。基于这些数据，评估肝脏/全腹面积比值预测院内死亡风险的价值。

9．肝硬化患者中脾切除与门静脉血栓之间的关系《Splenectomy causes 10-foldincreased risk of portal venous system thrombosis in liver cirrhosis patients》（Qi X, … Guo X.Med Sci Monit.2016;22:2528-2550.）

第九项研究回顾分析了2012年7月至2013年12月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。共纳入113例住院期间进行增强CT或MRI检查且可评估门静脉通畅情况的患者。基于这些数据，评估脾切除等因素与门静脉血栓之间的关系。

10．肝硬化患者中自发性脾肾分流的临床意义《Prevalence and clinical characteristics of spontaneoussplenorenal shunt in liver cirrhosis: a retrospective observational study basedon contrast-enhanced Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging(MRI) scans》（Qi X, … Guo X.Med Sci Monit. 2017;23:2527-2534.）

第十项研究中，我们从第九项研究纳入的113例患者中进一步排除既往行脾切除的患者。最后，纳入105例住院期间进行增强CT或MRI检查且可评估是否伴有自发性脾肾分流的患者。基于这些数据，探讨自发性脾肾分流的临床意义。

11．肝硬化患者中血清标志物诊断食管静脉曲张《Diagnostic accuracy of APRI, AAR,FIB-4, FI, and King scores for diagnosis of esophageal varices in liver cirrhosis:a retrospective study》（Deng H, Qi X, …Guo X.Med Sci Monit.2015;21:3961-3977.）

第十一项研究回顾分析了2012年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。最后，纳入650例住院期间进行胃镜检查且可评估食管静脉曲张程度的患者。基于这些数据，评估血清标志物诊断食管静脉曲张的准确性。

12．肝硬化患者中常规凝血及止血指标与急性上消化道出血之间的关系《Association of conventional haemostasisand coagulation tests with the risk of acute upper gastrointestinal bleeding inliver cirrhosis: a retrospective study》（Li J, Qi X, … Guo X.GastroenterolRep (Oxf). 2016;4(4):315-319.）

第十二项研究回顾分析了2012年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。最后，纳入1734例具备血小板、凝血酶原时间以及部分活化凝血酶时间检查结果的患者。基于这些数据，评估肝硬化常规凝血及止血指标与急性上消化道出血之间的关系。

13．老年肝硬化患者中糖尿病的患病率及其对院内死亡的影响《Prevalence and in-hospitaloutcomes of diabetes mellitus in elderly patients with liver cirrhosis》（Han H, … Qi X.AME Med J 2017;2:103.）

第十三项研究回顾分析了2012年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。排除重复入院的患者后，纳入452例老年肝硬化患者。基于这些数据，评估糖尿病在老年肝硬化患者的患病率及其对院内死亡的影响。

14．肝硬化患者中D二聚体与门静脉血栓之间的关系《Association between D-dimer level and portal venous systemthrombosis in liver cirrhosis: a retrospective observational study》（Dai J, Qi X, …Guo X.Int J Clin ExpMed. 2015;8(9):15296-15301.）

第十四项研究回顾分析了2011年7月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。共纳入66例住院期间进行增强CT或MR检查且具备D二聚体水平检查结果的患者。基于这些数据，评估D二聚体与门静脉血栓之间的关系。

15．肝硬化患者中2型糖尿病与肝细胞癌之间的关系《Associationbetween hepatocellular carcinoma and type 2 diabetes mellitus in Chinesehepatitis B virus cirrhosis patients: a case-control study》（Han H, … Qi X. MedSci Monit. 2017;23:3324-3334.）

第十五项研究回顾分析了2011年7月至2014年6月期间乙型肝炎相关肝硬化患者数据。将患者分为伴有和不伴有2型糖尿病。根据年龄、性别、Child-Pugh评分，对两组进行匹配。基于这些数据，比较伴有和不伴有2型糖尿病患者之间肝细胞癌患病率的差异。

16．肝硬化患者中D二聚体与院内死亡之间的关系《D-dimer level for predicting the in-hospital mortality in livercirrhosis: A retrospective study》（Li Y, Qi X, …Guo X.Exp Ther Med.2017;13(1):285-289.）

第十六项研究回顾分析了2011年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。共纳入703例具备D二聚体检查结果的患者。基于这些数据，评估D二聚体预测院内死亡风险的价值。

17．肝硬化患者中静脉血栓栓塞的患病率、危险因素以及预后影响《Epidemiology, risk factors, andin-hospital mortality of venous thromboembolism in liver cirrhosis: asingle-center retrospective observational study》（Zhang X, Qi X, … Guo X. Med SciMonit. 2016;22:969-976.）

第十七项研究回顾分析了2011年1月至2013年12月期间2006例无肿瘤的肝硬化患者数据。基于这些数据，鉴定既往静脉血栓栓塞病史、在院期间新发静脉血栓栓塞比率，探讨相关危险因素，评估静脉血栓栓塞对肝硬化患者院内死亡的影响。

18．肝硬化患者中QTc间期延长的患病率、危险因素以及预后影响《Prevalence, risk factors andin-hospital outcomes of QTc interval prolongation in liver cirrhosis》（Zhao J, Qi X, …Guo X. Am J Med Sci. 2016;352(3):285-295.）

第十八项研究回顾分析了2011年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，1268例患者可通过原始心电图检查判定QTc间期长度。基于这些数据，鉴定QTc间期延长的患病率，探讨相关危险因素，评估其对肝硬化患者院内死亡的影响。

19．肝硬化患者中胸腔积液的患病率、危险因素以及预后影响《Prevalence, risk factors, and in-hospitaloutcome of pleural effusion in liver cirrhosis: a retrospective observationalstudy》（Hou F, Qi X, …Guo X. Int J Clin Exp Med. 2016;9(2):3265-3279.）

第十九项研究回顾分析了2011年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，1488例患者可通过胸部X线或CT检查判定胸腔积液情况。基于这些数据，鉴定胸腔积液患病率，探讨相关危险因素，评估其对肝硬化患者在院死亡率的影响。

20．肝硬化伴急性上消化道出血患者中血清离子对院内死亡的影响《Serum sodium, potassium, calcium, and chlorinefor predicting the in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute uppergastrointestinal bleeding: a retrospective observational study》（Ning Z, Qi X, …Guo X.Int J Clin ExpMed. 2016;9(5):8264-8271.）

第二十项研究回顾分析了2011年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，713例患者诊断为急性上消化道出血，且具备血清离子的检查结果。基于这些数据，评估血清离子预测肝硬化伴急性上消化道出血患者院内死亡的价值。

21．肝硬化伴急性上消化道出血患者中ALBI的预后价值《Albumin-bilirubinscore for predicting the in-hospital mortality of acute upper gastrointestinalbleeding in liver cirrhosis: A retrospective study》（Zou D, Qi X, …Guo X. Turk J Gastroenterol. 2016;27(2):180-186.）

第二十一项研究回顾分析了2011年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，631例患者诊断为急性上消化道出血，且具备白蛋白及总胆红素的检查结果以计算ALBI评分。基于这些数据，评估ALBI预测肝硬化伴有急性上消化道出血患者在院死亡率的价值。

22．肝硬化患者中缺血性脑卒中的患病率、危险因素以及预后影响《Ischemic strokein liver cirrhosis: epidemiology, risk factors, and in-hospital outcomes》（Zhang X, Qi X, …GuoX.Eur JGastroenterol Hepatol. 2017; In Press.）

第二十二项研究回顾分析了2010年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，2444例在院患者可以回顾病案资料，以明确是否诊断为脑梗塞。基于这些数据，评估缺血性脑卒中对肝硬化患者在院死亡率的影响。

23．肝硬化患者中脑钠肽前体、超敏肌钙蛋白T与肝功能损害严重程度之间的关系《Pro-brain natriuretic peptideand Troponin T-hypersensitivity levels correlate with the severity of liverdysfunction in liver cirrhosis》（Zhao J, …Guo X,Qi X.Am J Med Sci.2017;354(2):134–142.）

第二十三项研究回顾分析了2011年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，151例患者具备脑钠肽前体的检查结果；401例患者具备超敏肌钙蛋白T的检查结果。基于这些数据，评估脑钠肽前体、超敏肌钙蛋白T与肝功能损害严重性、院内死亡风险之间的关系。

24．肝硬化伴有慢加急性肝衰竭患者中Child-Pugh、MELD、ALBI评分的预后价值《Child-Pugh, MELD, and ALBIscores for predicting the in-hospital mortality in cirrhotic patients withacute-on-chronic liver failure》（Peng Y, Qi X, …Guo X.Expert RevGastroenterol Hepatol. 2016;10(8):971-980.）

第二十四项研究回顾分析了2010年1月至2014年6月期间无肿瘤的肝硬化患者数据。其中，根据亚太肝病学会标准，100例患者诊断为慢加急性肝衰竭；根据欧洲肝病学会标准，88例患者诊断为慢加急性肝衰竭。基于这些数据，评估Child-Pugh、MELD、ALBI评分预测肝硬化伴有慢加急性肝衰竭患者院内死亡风险的价值。

五、体会

第一，建立数据库始于个人研究兴趣，团队协作会事半功倍。

第二，充分认识研究生的潜力，鼓励他们参与临床研究、构建数据库。

第三，多位研究生共同录入数据，此后共同分享数据，寻找异同之处。

第四，数据录入时，严格核对数据准确性；统计分析时，再次核查数据。

第五，研究开始前，应该初步了解数据库可否解决预先拟定的研究问题。

第六，基于同一数据库，拟定不同研究目的、纳入标准，持续发表研究。

第七，不同研究所应用的数据可以是互相交叉的，甚至是完全一致的。

第八，让研究生尽早发表SCI论文，认识到自身价值，建立良性循环。

六、总结

国内研究者需要应用国人数据，以更好地解决国人的健康问题。然而，国内少有医院拥有自己的临床研究数据库。笔者在构建数据库以及研究设计方面仍是一名初学者，仅借此机会介绍一些粗浅经验，以供参考。在此，我必须声明以下几点：1）数据库仅是研究的载体，更为重要的是整体研究设计；2）本文未涉及如何开展研究（即研究细节）；3）沈总肝硬化数据库尚在不断完善，仍有诸多不足之处，如缺少长期随访数据等等；4）目前，我们团队所完成的回顾性分析研究质量低，存在潜在选择偏倚；5）目前，我们团队所完成的研究仅发表在一些低水平的杂志，有待进一步提高。

致谢

感谢沈阳军区总医院消化内科肝硬化研究组郭晓钟主任、李宏宇副主任、代俊娜、彭颖、朱翠红、李云、宁峥、侯飞飞、赵剑成、邓晗、李静、王晓晰、张鑫彤、王然、韩丹、宋廷雪、彭忠、韩慧仙、朱佳。

感谢沈阳军区总医院博士后科研工作站蔡书成站长。

感谢沈阳军区总医院医学伦理委员会赵海涛、王鑫。

感谢AME出版社汪道远社长。

此文为《临床研究经典案例解析》作者招募活动投稿文章。