区域临床辅助支持系统的构建与设计研究

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导读：基于统一的临床知识库体系，为社区家庭医生的医疗服务行为提供同质化的临床信息辅助支持。根据社区卫生服务中心客户端提供的患者相关临床数据，经过分析、判断后返回相应的提醒或临床建议。通过建立对家庭医生医疗服务事件的监测机制，以主动方式提出决策建议，警示性的阻止一些严重后果的发生。系统的应用起到弥补社区家庭医生经验不足、加强诊疗辅助、提升基层卫生服务的管理效率和服务水平等作用。

1 引言

在社区卫生服务中心，家庭医生怎样根据患者病情以及检查、检验等数据给出快速的诊断，并制定出有效的治疗方案，减少医疗失误，降低患者医疗成本是医院管理者所重点关心的问题。临床辅助支持系统正是临床信息系统中专门辅助医疗工作的系统，通过它的应用可以有效解决社区家庭医生知识的局限性问题，减少人员疏忽，提高医疗服务质量。

浦东新区根据《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》文件要求，把社区医疗卫生服务作为改善民生的优先领域，并基于居民签约的基础上，点面结合，着重提升家庭医生制度内涵，对家庭医生的医疗服务水平提出了新要求。

建设浦东区域临床辅助支持系统，面向全区46家社区卫生服务中心，构建统一临床知识库体系，为社区家庭医生的医疗服务行为提供标准化、同质化的信息化支撑。在医生诊疗方面，起到弥补社区家庭医生医疗知识不足、强化诊疗辅助等作用；在机构管理方面，依托对家庭医生的绩效评价，提升医疗卫生服务体系整体服务效果，推动社区卫生服务的管理效率和服务水平，满足居民基本健康需求。

2 总体框架

2.1 系统架构浦东区域临床辅助支持系统，将依托统一的临床知识库体系，并结合社区客户端提供的患者相关临床数据，经过分析、判断后返回相应的提醒或临床建议。系统部署在浦东卫生数据中心，并遵循浦东区域卫生信息平台架构体系，采用流行的粗粒度、松耦合的面向服务的架构，使得系统能够按照模块化的方式来综合运用数据交换、XML、WebService和虚拟化等技术，实现系统的服务组件化，保证系统的可组合性、重用性、开放性和扩展性，从而可以有效地降低和保护系统的建设投资。

2.2 技术路线系统基于Java平台进行开发，采用了多项应用框架来提高产品的可用性、扩展性和稳定性,见图1。

图1 系统技术架构

采用Hibernate作为数据访问框架，使得系统不依赖于特定的数据库产品，可以方便的支持不同厂商的数据库产品；此外，通过该框架提供的数据库访问语句优化、数据缓存等特性，能够有效的提高数据库访问的效率。

采用Spring作为应用框架，能够有效的将各类框架和业务逻辑集成起来；并为系统提供良好的扩展性。

采用具有更强的交互性和更加良好的用户体验的富客户端（Rich Internet Applications，RIA）技术。应用服务最终会编译为Flash程序发布出来，因此是运行在浏览器Flash的运行环境中；由于Flash虚拟机环境是遵循统一标准的，由此也解决了不同浏览器的兼容性问题。

基于Apache Tomcat与Axis构建SOA的总线服务，实现跨平台和跨语言的系统集成。知识库的各类流程定制和规则计算采用图形化配置工具，可以更方便地对于知识库规则进行扩充和调整。

2.3 知识管理采用直观的方式为用户提供映射管理、路径配置的系统参数配置界面，并依托项目映射关系，为知识库引擎提供支持；业务规则引擎被包装成服务的形式，支持多种推理方式，能够方便地执行业务规则；DLL服务提供临床知识库计算过程中产生的系统消息；依托Web服务接口获取临床知识服务，为临床业务系统提供临床知识的支持。

3 系统设计

3.1 辅助诊疗组件基于区域卫生信息平台，在联网的医生工作站上嵌入诊疗辅助提示基础组件，用来对异构系统间信息提醒交互,同时感知工作站行为给予用户合理的辅助提醒。

3.2 规则引擎服务知识库规则引擎根据不同用户的应用场景,通过对接口入参的配置,实现引擎的实时运算,实时将知识库执行结果反馈到诊疗辅助提示基础组件中。

3.3 知识库知识的获取一般来源于政策法律法规、医学文献和经验积累，包括术语字典、技术规范、技术标准、操作手册、知识模型等。主要的知识库包括：

3.3.1合理用药知识库基于药品说明书内容,建立药品相关知识库,实现药品信息查询、药品相互作用，药品禁忌类提醒,人群用药合理性提醒,药品成份管理,药理分析，重大阳性指标，肝、肾功能检查专题，肝、肾功能疾病专题等合理用药知识库。

3.3.2临床路径知识库依据临床指南,针对单病种临床路径和临床质量控制管理办法等资料梳理知识源,结合临床治疗过程,由临床专家通过临床经验和实践,创建知识点,通过知识点论证历史数据从而形成知识面,通过对知识点和知识面的积累和验证,形成诊疗规范知识库。

3.3.3抗菌药物知识库按照《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》中“上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录”部分的“非限制使用级”“限制使用级”和“特殊使用级”的抗菌药类目，为每个抗菌药建立相关联的“反规则”知识库，对感染患者提供用药品使用的事前、事中及事后精细化管理，促使医生掌握药物分级使用的原则。

3.3.4检验检查知识库通过疾病与检验检查的相关性研究,建立检验检查与疾病的知识图谱,通过对科室、疾病、人群的多维度分类,结合知识图谱的关系,建立检验知识库和检查知识库。通过不同维度参数的变化实现检验检查知识库不同的逻辑服务。

3.3.5患者健康特征知识库以患者健康档案为基础,针对患者的疾病特征,从患者年龄、疾病史、过敏史、用药史等不同维度，建立以患者为核心的健康特征库。通过对患者健康特征的分析,形成能够第一时间提供给临床参考的患者健康特征信息。

3.4 接口服务区域卫生信息平台上数据规范化,对接口提供了标准支撑。用户端和中心端的接口服务共同搭建了辅助决策系统的服务框架,基于知识库内容的不断的更新和扩充,通过规则引擎对接口提供服务,实现临床辅助决策系统的运行。

4 结论与展望

目前，浦东区域临床辅助支持系统的部分功能已经实现，主要包括重复检验检查提醒、重复用药提醒。还将随着知识库内容的完善，建设西医药物相互作用核查、药物过敏史核查、人群特征禁忌关系核查、诊断结果相关的禁忌提示。通过事件监视，以主动方式为社区家庭医生提出诊疗辅助建议，警示性的阻止一些严重后果的发生。而且针对临床管理人员事后评估评价有了明确管理标准和监管手段。

随着云计算、大数据分析等新技术在医疗领域的广泛应用，与临床业务紧密结合的临床辅助支持系统的知识库和规则会越来越全面。并且结合对医疗服务中的处方审核、事后的处方点评和药品监管功能，形成完备的事前学习、事中提醒、事后分析辅助体系，提升医疗质量和保障患者安全等方面发挥重要作用。