一件连夜赶写的联名提案

上海市政协十三届一次会议期间，上海市政协委员、农工党上海市委专职副主委陈芳源在集思广益的基础上，撰写提案并获不少委员联署，建议普及表格化的电子病历，一来方便数据采集，二来让医生有更多的时间与精力从事医疗工作。

1月23日下午，政协委员分组讨论政府工作报告时，陈芳源所在的组，由农工党、医卫界别委员组成，因此特别关注卫生事业。

政府工作报告提出，要推进现代医院管理制度建设，就此话题，不少委员谈到关于病历管理的问题。大家普遍认为，如今病历书写占用医生大量时间，且流于形式，医疗机构沿用几十年的病历书写制度，应该进行调整了。

委员们的热议，令身为血液病专家的陈芳源陷入思考，使她萌发了撰写建言的念头。为求论据充分，当天，陈芳源回家后，查阅了相关资料，次日成文。最终，一件由陈芳源执笔，其他10位委员联名的提案，提交至大会提案系统。

在提案中，她分析当前病历书写存在的弊端，并提出，随着电子病历系统在医疗机构的迅速普及，对于诊断明确的患者，应取消大病史和病程录的书写，以表格化的形式填写，便于数据化输入与分析判断。

这样一来有何正面效应？“医生可以腾出更多时间、精力，用于医疗、科研工作。同时，通过电子病历系统，医院收集所有病人的住院医疗信息，进行数据分析，从而提高医疗的质量、效率、安全性，同时，提高医疗机构的协作能力和公共医疗水平。”陈芳源说，临床电子病历数据是医疗大数据最重要的组成部分，利用医疗大数据进行临床科研研究，就几种可用治疗方案的优缺点进行对比，从而能更好地为临床医疗服务。

关于住院病人电子病历表格化填写的建议

背景情况

病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，因此既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。

中国现代病案管理以协和病案室的创建为开端，自1921年建院至今已有96年的历史。协和把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手，并制定了协和病历的七大记录书写要求。

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。此后在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，于2010年卫生部对《规范》进行了修订和完善，再次印发了卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》，其中对住院病史的书写有详细的要求。因此，目前各医院住院病史的书写基本均是按照此规范执行。

随着电子病历系统在医疗机构的迅速普及，大量医疗相关的重要信息以电子形式存储于医疗信息系统中。经过不断积累，各种形式的电子化医疗系统产生了体量庞大的医疗大数据。这些数据记录了临床医疗中的重要信息，如，病人的主诉，检测结果，诊断信息，服用药物，以及不良反应等。医学信息学研究人员通过对海量医疗数据的分析可以发现与医疗质量，医疗安全以及药物效果相关的重要证据，从而提高公共医疗的质量和效率，加强医疗安全，并促进新治疗方法和药物的研发。因此这对目前我们各医院沿用的几十年的病历书写提出了挑战，以迎接医疗大数据的到来。

问题及分析

一、病历书写内容太繁琐，不利于电子化数据的采集

按照卫生部2010的有关《病历书写基本规范》，在住院病史书写中共有十五条要求，而且每条中有涉及相当多的其他要求，如现病史的书写，要把患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等等。这些内容的书写既占用了住院医师大量的时间，很多也没有实际应用价值，而且也不适合目前大数据时代的要求，无法采集。

二、病历中质量问题较多，内容欠真实

近几年北京协和医院受国家卫生计生委的委托，牵头组织对全国三级综合医院病历进行了两次评选，发现病历中存在不少质量问题。（1）病历书写医生临床思维不清晰，表达不清楚，术语不准确。（2）抄袭现象较严重。病例特点照抄入院记录现病史、既往史和辅助检查，未归纳提炼；三级查房记录中，主任医师与主治医师所写的内容基本一致；住院医师每天的病程记录基本相同(在电脑中复制并黏贴)，病程记录似流水帐，内容简单、雷同，很多病历会出现“病情平稳”“病情无变化”“查体同前”“继观”这样的套话，缺乏对症状、体征的观察，缺乏对病情和重要辅助检查结果分析，缺乏对重要诊治措施的依据和记录。（3）诊断与鉴别诊断讨论过于简单，或书写大量与本病例无关的分析内容，诊疗计划缺乏个性化。（4）法律意识缺乏，病历书写内容有时前后矛盾。

三、医疗任务繁重，影响病历书写

目前各大医院尤其是教学医院医生的医疗、教学、科研任务非常繁重，特别是手术科室的医生，几乎是在超负荷工作。因此，有些科室只能雇佣一些编外的、非医疗专业的人员来书写这些病史和病程记录，故不可避免地存在病史记录失真，内容苍白，趋于平淡，最常见的是“某某某主任看病人”或“某某某主任同意目前诊断及治疗”，书写的内容毫无价值。

四、病历书写流于形式

目前由于诊断技术的发展，大多数病人入院时已经诊断明确，尤其是外科病人，入院以手术为主，并且住院时间明显缩短。但我们现在要求在病史中还要书写鉴别诊断(至少三种以上)，在病程记录中一定要体现三级查房的记录。这就造成病史记录失真，意思表达不完整。从整体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，致使一些查房记录出现失真，特别是对辅助检查的阳性改变，大多没有记录。

建议

针对上述问题，我们认为随着电子病历系统在医疗机构的迅速普及，大量医疗相关的重要信息以电子形式存储于医疗信息系统中。建议：

一、对于诊断明确的患者，取消大病史和病程录的书写，以表格式的形式填写，便于数据化输入

取消大病史和病程录的书写后，可以解放医生，使医生有更多的时间和精力放在医疗、教学和科研工作中。各科医生可以根据本科不同病种的特点设计表格式、量化式的病史和病程记录。同时临床电子病历数据（泛指医院所有医疗信息系统的总集，包括HIS， 医生报告，医嘱，化验等系统）是医疗大数据的最重要的组成部分。电子病历系统可将所有病人住院的医疗信息收集，便于医生和科研人员及团队进行医疗大数据分析。

二、发挥医疗大数据在医院管理中的作用

使用电子病历数据来提高医疗水平，包括：（1）提高医疗的质量，安全性和效率。医院通过及时分析这些临床医疗数据，掌握病人诊疗中的用药情况、副反应，住院的时间，有无并发症等。（2）提高医疗机构的协作能力，包括医院的信息中心等。（3）提高公共医疗水平，最终目标是“提高医疗服务质量”。（4） 加大对这些医疗大数据的挖掘和总结，更好为临床医疗服务。

三、利用医疗大数据进行临床科研

疗效比较研究的目的是为病人，医生，公共医疗政策制定者提供有效的信息来提高患者个人乃至整个公共医疗的质量。此类研究通常就几种可用治疗方案的优缺点进行对比，从医疗大数据中寻找相关证据。如，通过对糖尿病病人的电子病历数据进行分析，比较发现不同糖尿病药物对不同年龄段的病人的治疗效果。从中医中药的角度看，大数据有助于慢性病人的管理，研究中药的适应症和禁忌症。此外，药物基因组学的精准医疗的研究，研究基因变异如何影响个体对药物反应，包括疗效和不良反应等。

四、医疗大数据背景下有利于医院病案管理

信息化技术已逐渐成为医疗发展的主流，利用互联网、计算机等技术形式，形成了医疗大数据的网络形式。因此，在我国医院行业不断发展的过程中，逐渐将大数据背景下的管理形式应用到医院病案管理中，实现信息化、智能化管理的形式。同时，在大数据背景下的医院病案管理过程中，通过利用先进技术形式，加快了病案的搜索，为临床医生提供了相对便利的条件，对其利用率也有着一定程度上的提升，这对临床医疗的发展，无疑会是一个很好的方向。