《反保险欺诈指引》征求意见 董事会承担最终责任

随着保险业快速发展，保险欺诈手段也呈多样化趋势。为保护保险消费者合法权益、维护保险市场秩序，昨日，保监会下发《反保险欺诈指引（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”），从保险业反欺诈制度体系与组织架构、内部控制与信息系统、欺诈风险识别、评估与考核、宣传教育及举报、监督管理与行业协作等方面作出详细规定，明确了保险机构董事会将承担欺诈风险管理的最终责任。 据了解，在种种利益诱惑之下，假借保险名义或利用保险合同，对保险消费者或保险公司实施欺瞒和诱骗的违法违规行为时有发生。保险欺诈极易给保险行业、保险消费者及社会公众造成经济损失。因此，完善反欺诈制度显得更为迫切。 保监会表示，保险机构应基于全面风险管理框架构建反欺诈管理体系，将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资金收付、人员管理、中介及第三方外包服务等关键业务单元。 具体来看，征求意见稿要求，保险机构应制定欺诈风险管理制度，明确董事会及其专门委员会、监事会（监事）、管理层、相关部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。 其中，对于欺诈风险发生，保险机构董事会将承担最终责任。据介绍，董事会的主要职责包括：确定欺诈风险管理战略规划和总体政策，审定欺诈风险管理的基本制度等。 征求意见稿显示，保险机构应当指定欺诈风险管理负责人，并以书面形式告知保监会。负责人职责包括：分解欺诈风险管理责任，明晰风险责任链条；组织落实风险管理措施与内控建设措施等。 为了确保欺诈风险管理工作的有效开展，征求意见稿要求，保险机构应针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制，条件成熟的保险机构可将欺诈风险纳入产品定价机制。同时，建立欺诈举报制度，向社会公众公布欺诈举报渠道、方式等，并采取有效保密措施保证举报信息不被泄露。 值得一提的是，伴随着互联网技术的应用，大数据也成为保险业防范违法违规行为的重要武器。征求意见稿显示，保险机构应依靠大数据等技术手段，通过关联性数据分析等方法对风险线索进行串并，识别团伙欺诈风险。 事实上，多年来，保险监管机构在多渠道发力遏制保险欺诈的源头。早在2013年，北京保险行业便成立专业机构来应对保险欺诈，上海保监局也依托“机动车辆保险联合信息平台”、“人身险综合信息平台”和“道路交通事故检验鉴定信息系统”，推行大数据智能化反保险欺诈工作模式。 除了针对保险业反欺诈指引外，保监会还针对车险领域，下发专属反欺诈指引。对此，保监会解释，车险欺诈具有高频、多发、欺诈手法多样等特征，是保险欺诈的高发区。 车险反欺诈指引显示，保险机构应明确车险实务操作规范，严格权限管理，针对不同岗位风险特性，制订严格岗位互掣制度。如核保岗位不得与核损、核价、核赔岗位兼任；同一赔案中，查勘、定损与核赔岗位，核损与核赔岗位之间不得兼任等；关键操作至少设置双人复核，关键岗位要实行定期轮岗。（记者 陈婷婷）