AJP:使用ASL灌注导向的经颅磁刺激治疗强迫症

2015年5月，一位27岁男性难治性强迫症（OCD）患者转至医院，这位患者从12岁开始遭受强迫症折磨。他接受过包括认知-行为疗法、不同SSRIs（selective serotonin reuptakeinhibitors）在内的第一线治疗，然而尽管治疗充足，该患者的OCD症状依然不容乐观。

图A. 几种第一线治疗均告失败或疗效甚微。

在OCD治疗中，rTMS一般只用来刺激诸如前辅助运动区（pre-supplementary motor area）或者背外侧前额叶(DLPFC,dorsolateral prefrontal cortex）等皮层区域，这些区域与[皮层-纹状体-丘脑-皮层]（cortico-striato-thalamo-cortical）回路皮层下结构的过度活跃有关。最近的研究结果表明，对前辅助运动区的低频rTMS刺激疗法很有前途，因此，我们使用了一个70-mm的液冷figure-8 线圈刺激了患者的前辅助运动区（参数：1Hz，20-minite trains[1200 pulses/day], at 100% of resting motorthreshold），但发现治疗后患者症状只有轻微改善。

动脉自旋标记（ASL），这种无创脑成像技术，可以测量脑血流量，前人揭示了在对前辅助运动区刺激后，一些和[皮层-纹状体-丘脑-皮层]（cortico-striato-thalamo-cortical）回路有关的脑区出现了过度灌注（hyperperfusion），比如左DLPFC。已有研究证明，左DLPFC作为刺激靶点脑区同样颇具潜力，但从未有人使用ASL导向的导航对其定位。因而在后续的rTMS中，我们决定使用ASL导向的rTMS。实时导航可以精准定位最优靶点，刺激参数和之前保持一致。药物治疗在rTMS干预前后两周不间断。此次治疗后，患者临床症状明显缓解（通过Yale-Brown强迫症量表测试），左尾状核的血流量明显下降（左尾状核在结构上与左DLPFC相连）。此案例可以证明，对皮层-纹状体-丘脑-皮层回路上的左DLPFC的rTMS具有特殊的神经生物效应。

图B&C. （B）分别对前辅助运动区、左DLPFG施加rTMS。（B）两个位置刺激后的脑血流图。

图D. 治疗后的YBOCS量表得分比较。

图E. 治疗前后，各脑区的脑血流量比较。

此次病例报告，是首次对OCD患者的左DLPFC施加ASL灌注导向的rTMS。通过提供患者静息态的脑血流量化指标，ASL可能非常适合rTMS相关的临床应用。尽管我们发现了OCD相关症状的缓解和相关脑区血流的下降，但由于并没有严格的实验设计（无控制条件），并不能排除前辅助运动区rTMS的后续影响。因而，将来的研究更应关注如何确定最优的刺激靶点和时长。

参考文献：Winkelbeiner S, Suker S,Bachofner H, et al. Targeting Obsessive-Compulsive Symptoms With rTMS andPerfusion Imaging[J]. American Journal of Psychiatry, 2017, 175(1): 81-83.